SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Kelas :

Alamat :

No HP :

Dengan ini menyatakan :

1. Saya penerima Dana Beasiswa Program Indonesia Pintar (PIP) Tahap 1 dan Tahap
4 Tahun 2021.
2. Saya menerima dana tersebut dengan utuh dan tidak ada potongan.
3. Berhubung dengan adanya (kewajiban) saya sebelum pandemi Covid-19, yakni
sumbangan komite, maka saya bayarkan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Sicincin, 2021

Yang Menyatakan,

…………………………………………….