Jakarta, 05 Oktober 2018

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ni,

Nama : NOR CHOLIS

No.KTP : 3172030607980012

Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA/06-07-1998

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Golongan Darah:-

Alamat : KP BENDUNGAN MELAYU

RT/RW : 001/001

Kel/Desa : RAWA BADAK SELATAN

Kecamatan : KOJA

Kota : JAKARTA UTARA

Agama : ISLAM

Menyatakan bahwa :

1. Saya bermitra dengan PT.MELIA SEHAT SEJAHTERA dengan ID : INDOD 0702 K

2. Saya menggelapkan sejumlah uang postingan grup dibawah pimpinan Aditya Marchelino (ID :
INDND 0753 K / NIK : 3172020407960007) dengan nominal Rp. 10.620.000, terbilang : sepuluh
juta delapan ratus tiga puluh ribu rupiah
3. Saya bersedia mengganti uang tersebut dengan ketentuan yang sudah disetujui dan dibuat oleh
Aditya Marchelino dan saya pribadi (ketentuan terlampir)
4. Saya bersedia bertanggung jawab dan diproses secara hukum apabila saya tidak mengganti uang
tersebut dan tidak mengikuti ketentuan yang telah dibuat dan saya setujui

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan sehat, tanpa paksaan dari pihak
manapun

Jakarta, 05 Oktober 2018

Pembuat Pernyataan

(NOR CHOLIS)

Saksi 1 Saksi 2 Saksi 3

(SITI AISAH) (DONNIE EI PAYEU) (ADITYA MARCHELINO)