KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM

BALAI BESAR TAMAN NASIONAL BROMO TENGGER SEMERU
Jl. Raden Intan No. 6 Malang Telp. (0341) 491828, Fax. (0341) 490885

BUKTI CETAK
PENDAFTARAN PENDAKIAN SEMERU

Kode Booking : SMU-200400040

Tanggal Berangkat : 06-05-2021
Tanggal Pulang : 08-05-2021
Biaya Pendakian : Rp. 342.000
Besar Transfer : Rp. 342.000
Tanggal Transfer : 21-04-2021 00:36
Status : Disetujui

Data Ketua Kelompok

Nama Ketua : Ahmad Zuhdi
Tanggal lahir : 01-07-1994
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : Sedan , KABUPATEN REMBANG,
JAWA TENGAH
Kota : KABUPATEN REMBANG
Propinsi : JAWA TENGAH
Jenis Identitas : KTP
Nomor kartu Identitas : 3317060107940010
Nomor Hp : 085704056895
Nomor telp keluarga : 085334584965
Pekerjaan : Lainnya
Kebangsaan : Indonesia
E-Mail : Rifaiinam5@gmail.com

Data Anggota Lengkap:

Nomor kartu Nomor Telp/Hp

No Nama Pengikut Tanggal lahir Jenis Kelamin Alamat Jenis Identitas Nomor Telp/Hp Pekerjaan Kebangsaan
Identitas Keluarga
1 Ahmad Ardiansyah 04-04-2003 Laki Laki Tanjung lago KTP 1607130404030003 085852383317 085334584962 Indonesia
2 Darul Mustaqim 09-10-2001 Laki Laki Pengabuan KTP 1506030910010001 085955170148 085334584962 Indonesia
3 Khoiril ashar # 18-09-1998 Laki Laki Patembon KTP 3324141809980002 087750933770 085334584962 Lainnya Indonesia
4 Wahyudi Silahul Mu`minin # 11-10-1996 Laki Laki Montong KTP 3523101110960002 082115069470 085334584962 Lainnya Indonesia
5 Zul Hakim 16-02-1999 Laki Laki Bajubang KK 1504071602990002 081906651472 085334584962 Indonesia

Hari Kerja :3
Hari Libur :0
WNI : 6 Orang
WNA : 0 Orang
Total : 6 Orang

■ Pendaki wajib lapor kepada petugas di Ranupani saat akan mendaki dan saat akan turun dengan membawa bukti ini
■ Bukti cetak Booking Online ini di buat rangkap 2, yang 1 untuk di berikan kepada petugas ranupani sebagai arsip dan 1 lagi dibawa oleh
pendaki saat naik dan turun pendakian

....................,..........

ttd petugas

( )

Rabu, 21-04-2021, 00:36 WIB

 KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI BESAR TAMAN NASIONAL BROMO TENGGER SEMERU
Jl. Raden Intan No. 6 Malang Telp. (0341) 491828, Fax. (0341) 490885

SURAT PERNYATAAN
KHUSUS PENDAKI GUNUNG SEMERU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ahmad Zuhdi
Jenis Kelamin : Laki Laki
Tgl. Lahir : 01-07-1994
Pekerjaan : Lainnya
: Sedan , KABUPATEN REMBANG, JAWA TENGAH, KABUPATEN REMBANG, JAWA
Alamat
TENGAH
Tanggal masuk : 06-05-2021
Tanggal keluar : 08-05-2021
Jumlah hari (per tgl.) :3
No. Telp. yang mudah dihubungi : 085704056895
Jumlah anggota : 6 Orang

No. Nama lengkap Nomor telepon yang mudah dihubungi

1 Ahmad Ardiansyah : 085852383317
2 Ahmad Zuhdi : 085704056895
3 Darul Mustaqim : 085955170148
4 Khoiril ashar # : 087750933770
5 Wahyudi Silahul Mu`minin # : 082115069470
6 Zul Hakim : 081906651472

Dengan ini saya menyatakan atas nama kelompok/rombongan bahwa :

1. Akan melakukaan pendakian hanya sampai batas radius aman Gunung Berapi Semeru hingga Kalimati.
2. Mematuhi dan mentaati peraturan yang berlaku di Taman Nasional Bromo Tengger Semeru.
3. Menjaga kebersihan, sampah wajib dibawa kembali.
4. Mematuhi protokol kesehatan.

Apabila saya dan atau anggota kelompok saya dengan sengaja melanggar pernyataan tersebut maka segala resiko yang
timbul/terjadi menjadi tanggung jawab kami sendiri.
Demikian pernyataan ini saya buat dan ditandatangani di atas materai yang cukup.

Saksi-saksi :
1. Petugas BB TNBTS
Ranu Pane, ...................... 2021
Yang membuat pernyataan,
Ketua rombongan
materai Rp. 10.000,-
( ........................................ )

2. Anggota Kelompok
( ........................................ )

( ........................................ )
#pernyataan ini dibuat rangkap 2; 1 lembar bermaterai untuk Pos Registrasi TNBTS dan 1 lembar tanpa materai untuk ybs.
 KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI BESAR TAMAN NASIONAL BROMO TENGGER SEMERU
Jl. Raden Intan No. 6 Malang Telp. (0341) 491828, Fax. (0341) 490885

DAFTAR PERLENGKAPAN DAN PERBEKALAN

PERLENGKAPAN Jml. PERBEKALAN Jml. Obat-obatan Jml.

1 Ransel 1 Beras 1 Obat sakit kepala
2 Tenda 2 Mie instant 2 Obat sakit perut
3 Jacket 3 Roti 3 Obat skit gigi
4 Baju 4 Gula 4 Obat gosok
5 Kaos 5 Kopi 5 Obat merah
6 Jas hujan/raincoat 6 Teh 6 Obat masuk angin
7 Topi/kerpus/balaclava 7 Susu 7 Tabung oksigen
8 Kaos tangan 8 Telur 8 Kapas
9 Kaos kaki 9 Daging 9 Pembalut
10 Sepatu treking 10 Sarden 10 Perban
11 Sandal treking 11 Cornet 11 Lainnya :
12 Jam tangan 12 Air mineral 12
13 Senter 13 Rokok 13
14 Baterai 14 Permen 14
15 Matras/alas tidur 15 Snack 15
16 Sleeping bag/selimut 16 Lainnya : 16
17 Pisau lipat 17 17
18 Kompor 18 18
19 Gas/bahan bakar 19 19
20 Kamera 20 20
21 Handphone 21 21
22 Kantung sampah 22 22
23 Masker 23 23
24 Hand Sanitizer 24 24
25 Lainnya : 25 25
26 26 26
27 27 27
28 28 28
29 29 29
30 30 30

Catatan :

Form ini diisi (rangkap 2) oleh rombongan pendaki yang kemudian diperiksa oleh petugas dan relawan dan ditandatangani oleh petugas/relawan
dan pendaki ybs. Satu rangkap untuk petugas dan satu rangkap dibawa oleh ybs. sebagai alat bantu pemeriksaan di pintu keluar.

Jika sampah bawaan tidak dibawa kembali, yang bersangkutan tidak boleh melakukan pendakian lagi di Gunung Semeru.

Yang bersangkutan menandatangai lembar ini sebagai pernyataan kesanggupan terhadap kesepakatan yang dibuat.

SAYA SIAP MEMBAWA SAMPAH KELUAR DARI KAWASAN TNBTS

Petugas pintu masuk, Petugas pintu keluar, Ketua rombongan,

( ..................................... ) ( ..................................... ) ( ..................................... )