UNIVERSITAS DAYANU IKHSANUDDIN

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU

PENDIDIKAN
Program Studi Pendikan Sejarah
. Jl. Sultan Dayanu Ikhsanuddin No. 124 Baubau 93724

SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA/ WALI

DALAM RANGKA MENDUKUNG PROSES PERKULIAHAN LUAR JARINGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang tua/ Wali : La Suwu

No HP Orang Tua/ Wali : 082291802183

Alamat : Galanti

Bahwa selaku orang tua / wali *) dari mahasiswa (i) :

Nama : Nurfadila

NPM : 19 211 014

No HP Mahasiswa : 082291043338

Alamat Domisili : Galanti

Keberadaan Mahasiswa saat ini Bau-bau (sebutkan nama kota/kab)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kesiapan Kuliah Daring : Ya /Tidak)*

Alasan jika tidak siap : Alasan saya tidak siap kuliah daring karena kurang efektifnya
proses belajar mengajar, dan kesulitan dalam memahami materi
bagi sebahagian siswa/i

Izin Orang Tua/ Wali : Mengizinkan/ Tidak Mengizinkan)*

Alasan jika Tidak mengizinkan: karena jika daring anak-anak tidak terlalu focus dengan materi dosen
yang di berikan pada saat proses pembelajaran dan penerapan
ilmu kurang efektif s

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung
jawab yang penuh.

Baubau,19 November 2021

Mengetahui,
Ketua Program Studi, Orang tua / wali

TTD dan
materai
10.000,-
___________________________ ………………………………………
NPP.

Ket : * Coret yang tidak perlu

Formulir ini dikumpulkan pada saat pertemuan ke 7 atau ke 8
Pada lembar tanda tangan orang tua, ditandatangani diatas materai 10.000