Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

TERHADAP VAKSINASI COVID 19

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : La Niu

Alamat : Burangasi Rumbia

No HP : 082296341952

Bahwa selaku orang tua / wali *) dari mahasiswa (i) :

Nama : Aswad Karimali

NPM : 19110016

No HP Mahasiswa : 082259564811

Dengan ini menyatakan bahwa :

Setuju diberikan vaksin

Tidak Setuju diberikan vaksin )*


Karena takut akan efek samping dari pemberian vaksin kepada anak saya

)* Pilih salah satu dengan mencentang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung
jawab yang penuh.

Baubau,17 November 2021

Orang tua / wali

La Niu

Anda mungkin juga menyukai