Oza

dok bid-oza
 A.REKAM MEDIK

MERUPAKAN KETERANGAN, BAIK

TERTULIS MAUPUN YANG
TEREKAM TENTANG IDENTITAS,
ANAMNESA, PENENTUAN FISIK
LABORATORIUM, DIAGNOSA,
SEGALA PELAYANAN DAN
TINDAKAN MEDIK YG
DIBERIKAN PADA PASIEN
RAWAT JALAN, RAWAT INAP,
MAUPUN PELAYANAN GAWAT
DARURAT.
dok bid-oza
PERMENKES NO.749a/Menkes/XII/89

Berkas yg berisikan catatan

dan dokumen tentang
identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain
terhadap pasien pada sarana
pelayanan kesehatan

dok bid-oza
Tujuan : Menunjang tercapainya tertib
administrasi dlm rangka upaya meningkatkan pelkes.

Manfaat
 Aspek adm
 Aspek medis
 Aspek hukum
 Aspek keuangan
 Aspek penelitian
 Aspek pendidikan
 Aspek dokumen
dok bid-oza
 Manfaat secara umum
 Alat komunikasi antara  Melindungi kepentingan hkum
dokter dan nakes lain yg ikut bagi pasien,klinik,RS & Nakes
ambil bagian dlm p’obatan &  Menyediakan data-data
perawatan (aspek medis) khusus yg berguna utk
 Sebagai dasar untuk penelitian dan pendidikan
merencanakan pengobatan  Sebagai dasar perhitungan
(a.medis) biaya pembayaran pelayanan
 Bukti tertulis segala tindakan medis (a.adm & keuangan)
(a.dok & hukm)  sumber ingatan yang harus
 Bahan untuk analisa didokumentasikan sebagai
penelitian dan evaluasi t bahan pertanggungjawaban
kualitas pelayanan terhadp dan laporan (a.dokumen)
pasien (a.penelitian) dok bid-oza
 B. REKAM MEDIS RUMAH SAKIT
adalah rekam medis yang ada di lingkup RS
 Berkas RM milik RS, isi RM milik RM dpt diakses dg tuj:
pasien akses dan pemaparan
isi RM hrs izin pasien/wali Penelitian
 Disimpan tersendiri di bagian RM
dg sistem msg2 RS Meningktkan mutu
 Di Kebidanan hal penting yg hrs di asuhan/pelynan
 Penyimpanan RM selama 5 th Keperluan Adm.
(DEPKES)
simpan adlh cat.asuhan ibu & bayi Rencana jaminan
selama hamil, persalinan & nifas sosial (askes)
termsk hasil pemeriksaan & resep
obat. Quality assurance
 Penentuan pentingnya suatu
komponen pencatatan diputuskan
dokter & bidan yg merawat dok bid-oza
Syarat utk pemakaian
RM pasien :
 Permintaan secara tertulis
 Nama ps yg datanya dipakai
 Nama pihak yg memperoleh
data
 Tujuan & keperluan data Hal yg hrs diperhatikan
 Info khusus yg diperlukn utk pemakaian RM
 Jangka waktu izin  Pemakaian harus tepat
pemakaian data waktu, segera, hanya
 Tgl izin yg diberikan informasi yg sesuai &
 tanda tgn pemberi izin relevan yg diberikan,
 Semua data RM, status, tidak perlu seluruh file
catatn tsb harus dlm ampolp
tertutup
dok bid-oza
 Laporan kejadian
Contoh formulir catatan
 Merupakan catatan pelaporan RS :
tertulis tentang suatu  RM 1: ringkasan masuk keluar
kejadian/keadaan pasien  RM 2 : Masuk darurat
yg sedang dlm p”obatan  RM 3 : Anamnesa
 RM 4: Grafis
 Laporan kejadian tepat  RM 5 : Perjalanan
waktu memungkinkan perkembangan peny.
tindakan yg berguna,  RM 6 : Catatn bidan/prwt
m”antisipasi masalah  RM 7 : Hasil labor/radiologi
sosial, mengatasi mslh,,  RM 8 : Ringkasan keluar
menghindari resiko agar  RM 9 : daftar kontrol istimewa
hal yg sama tidak  RM 10 : laporan operasi
dok bid-oza

terulang lagi.
Lanjutan ,..
 RM 11: riwayat khamilan
 RM 12 : catatan p’salinan
 RM 13 : laporan p’salinan
 RM 14 : identifikasi bayi
 RM 15 :lembar konsultasi
 RM 16 : indeks ringkasan
diagnosa
 RM 17 :catatan poliklinik
 RM 18:hasil laboratorium
 RM 19 : penempelan
salinan resep
 RM 20 :lembaran obsetri

dok bid-oza
 C.Rekam medik puskesmas
Puskesmas biasanya membuat
laporan & p’catatan bulanan
untuk dikirim ke tingkat yang
lebih tinggi yaitu Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Contoh sistem p’catatan &
pelaporan puskesmas:
 F1; laporan KIA
 R1; laporan KB
 KIV; pencatatn akseptor KB
dok bid-oza
 Lap.jmlh kunjungan
 lap. Jenis penyakit pada
bulan laporan berdasarkan
jumlah kunjungan
 Laporan PWS KIA
 Lap. p’gunaan vaksin
 Lap. P’berian Vit A
 Lap.kegiatan posyandu
 Lap.kelahiran&kematian
 D. REKAM MEDIS BPS

Contoh pelap.BPS
 F1; lap. KIA
 R1; lap.KB
 KIV; p’catatan
 Biasanya bidan praktek akseptor KB baru
mandiri akan  Lap. Jumlah
melaporkan kegiatan kunjungan
hariannya secara  Pemberian imunisasi
berkala (bulanan) pada  Lap.persalinan
puskesmas setempat
dok bid-oza
dok bid-oza