PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JETIS II
Jl. Parangtritis Km.15 Patalan – Jetis – Bantul Pos : 55781 Telp. 0274 - 6460069
email :

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENDAPATAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS JETIS II

Sehubungan dengan pendapatan BLUD Puskesmas Jetis II Triwulan I Tahun

Anggaran 2019 sebesar Rp. 380.725.874,- ( Tiga ratus delapan puluh juta tujuh
ratus dua puluh lima ribu delapan ratus tujuh puluh empat rupiah ) yang
bersumber dari :Jasa Layanan, Hibah, Hasil Kerjasama dan Lain-lain Pendapatan
BLUD yang sah, adalah tanggung jawab kami.

Pendapatan tersebut telah dikelola berdasarkan sistem pengendalian intern yang

memadai dalam kerangka pelaksanaan DPA, dan dibukukan sesuai dengan Standar
Akuntansi yang berlaku pada BLUD dan bukti-bukti penerimaan ada pada kami.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk mendapatkan pengesahan laporan

pendapatan BLUD Puskesmas Jetis II.

Jetis,
Pimpinan BLUD
Puskesmas Jetis II

N.Epi Rayawati,SST
NIP.196604051987022001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JETIS II
Jl. Parangtritis Km.15 Patalan – Jetis – Bantul Pos : 55781 Telp. 0274 - 6460069
email :

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BIAYA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS JETIS II

Sehubungan dengan pengeluaran biaya BLUD Puskesmas Jetis II Triwulan I

Tahun Anggaran 2019 sebesar Rp. 317.939.066,-( Tiga ratus tuhuh belas juta
sembilan ratus tiga puluh sembilan ribu enam puluh enam rupiah ) yang
bersumber dari : Jasa Layanan, Hibah, Hasil Kerjasama dan Lain-lain Pendapatan
BLUD yang sah, adalah tanggung jawab kami.

Pengeluaran biaya tersebut telah dilaksanakan dan dikelola berdasarkan sistem

pengendalian intern yang memadai dalam kerangka pelaksanaan DPA, dan dibukukan
sesuai dengan Standar Akuntansi yang berlaku pada BLUD dan bukti-bukti
pengeluaran ada pada kami.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk mendapatkan pengesahan laporan

pengeluaran BLUD Puskesmas Jetis II.

Jetis,
Pimpinan BLUD
Puskesmas Jetis II

N.Epi Rayawati,SST
NIP.196604051987022001