STATUS MAHASISWA PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KHAIRUN

Nama : No.RM :

Tgl Lahir : Jenis Kelamin :

Alamat : Masuk :

Ruangan : Keluar :

Kelas : DPJP :

Anamnesis

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Pengobatan :

Riwayat Sosioal :
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum :

Kesadaran :

Tanda Vital : TD : Nadi: Suhu : RR:

Kepala :

Mata : Pupil isokor CA SI

Leher :

Thorax :

Paru-Paru :

Jantung :

Abdomen :

Ektremitas Atas :

Ektremitas Bawah :

Assesment :
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Tgl /Jam Hasil Pemeriksaan, Analisa, Rencana Penatalaksanaan Instruksi Paraf

(SOAP)