Nama Peserta :
Kelas :
Hari/Tanggal :
Kasus:
Data Obyektif
Penatalaksanaan
Tindakan Segera
Tindakan Antisipatif
Analisi Sosial Terhadap Kasus
Siapa Korban
Siapa Pelaku
(untuk konteks mikro dan makro)
Faktor utama
(relasi kuasa, usia, status pernikahan,
dll)
Faktor Pendukung
(support system: dari diri sendiri
maupun dari lingkungan)
(contoh: melibatkan
dinsos/stalekholder terkait, advokesi
jangka Panjang, dll)
Pelayanan Kesehatan
Obat-Obatan Esensial
(kepeminpinan, peraturan
perundangan, pedoman nasional,
SOP, PPK, PNPK)
Finansial
Kesimpulan (Singkat):