Yth.

Direktur Akbid Gemilang Husada

Di
Kotabumi

Prihal : Permohonan Bantuan UKT

Bersama ini saya mengajukan permohonan bantua UKT Semeter Ganjil Tahun akademi
2020/2021 yang mengalami kendala finansial karena dampak Pandemi COVID 19

Nama : RENITA
Nim : 062401S18010
NIK : 1803194909980001
Prodi : D III KEBIDANAN
Semester : V (lima)
Nomor HP : 083178760379
Nomor HP orang tua / wali :

Sebagai Bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Surat keterangan Kepala Desa/Lurah di mana orang tua penanggung jawab biaya kuliah
mahasiswa berdomisi menerangkan bahwa yang bersangkutan benar mengalami kendala
finansial selama COVID 19
2. Fotocoy Kartu Keluarga Sejahtera/KIP

Saya bersedia untuk di verifikasi faktual dalam rangka membuktikanbahwa pemohon saya ini
adalah benar adanya, apa bila pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima
Sanksi yang berlaku di Akbid Gemilang Husada Kotabumi. Atas perhatian dan
pertimbanganya saya ucapkan terimakasih.

Pekurun Tengah , 05 Agustus 2020

Orang Tua / Wali Pemohon

KIBUN RENITA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DESA PEKURUN TENGAH
KECAMATAN ABUNG PEKURUN
Jl Taman wisata Wayrarem desa pekurun tengah

SURAT KETERANGAN PEKERJAAN

Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala desa Pekurun Tengah Kecamatan Abung
Pekurun kabupaten Lampung Utara dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Kibun
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Pekurun Tengah Kecamatan Abung Pekurun

Benar nama tersebut diatas adalah warga Pekurun Tengah Kecamatan Abung Pekurun
Kabupaten Lampung Utara dengan keterangan sebagai berikut :

Pekerejaan : PETANI
Pengahasilan Perbulan
(Sebelum Pademi COVID 19) : 2.000.000
Pengahasilan Perbulan
(Selama Pademi COVID 19) : 1.000.000

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, dan saya berikan pada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan dengan seperlunya.

Pekurun Tengah, 05 Agustus 2020

Kepala Desa Pekurun Tengah

SELAMAT
Yth. Direktur Akbid Gemilang Husada
Di
Kotabumi

Prihal : Permohonan Bantuan UKT

Bersama ini saya mengajukan permohonan bantua UKT Semeter Ganjil Tahun akademi
2020/2021 yang mengalami kendala finansial karena dampak Pandemi COVID 19

Nama : DEVI LISTIAWATI

Nim : 062401S18002
NIK : 1803044410990002
Prodi : D III KEBIDANAN
Semester : V (lima)
Nomor HP : 082281261268
Nomor HP orang tua / wali : 082216167898

Sebagai Bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Surat keterangan Kepala Desa/Lurah di mana orang tua penanggung jawab biaya kuliah
mahasiswa berdomisi menerangkan bahwa yang bersangkutan benar mengalami kendala
finansial selama COVID 19
2. Fotocoy Kartu Keluarga Sejahtera/KIP

Saya bersedia untuk di verifikasi faktual dalam rangka membuktikanbahwa pemohon saya ini
adalah benar adanya, apa bila pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima
Sanksi yang berlaku di Akbid Gemilang Husada Kotabumi. Atas perhatian dan
pertimbanganya saya ucapkan terimakasih.

Sukasari , 05 Agustus 2020

Orang Tua / Wali Pemohon

DEDE SUTISNA DEVI LISTIAWATI

 PEMERINTAHAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DESA SUKASARI
KECAMATAN TANJUNG RAJA
Jl. Haji Syukur Desa Sukasari kec. Tanjung Raja

SURAT KETERANGAN PEKERJAAN

Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukasari Kecamatan Tanjung Raja
Kabupaten Lampung Utara dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DEDE SUTISNA

Tempat Tanggal Lahir : Sukasari, 05 Januari 1964
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Sukasari Kecamatan Tanjung Raja

Benar nama tersebut diatas adalah warga Desa Sukasari Kecamatan Tanjung Raja
Kabupaten Lampung Utara dengan keterangan sebagai berikut :

Pekerejaan : PETANI
Pengahasilan Perbulan
(Sebelum Pademi COVID 19) : 1.000.000
Pengahasilan Perbulan
(Selama Pademi COVID 19) : 500.000

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, dan saya berikan pada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan dengan seperlunya.

Sukasari, 05 Agustus 2020

Kepala Desa Sukasari

SARCENG