Pelaihari,

Perihal : Kepada Yth :

Kepala BP2T
Kab. Tanah Laut
Di –
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotik dengan data data
sebagai berikut :

1. Pemohon
Nama Apoteker :
Nomor SIK/SIPA :
Alamat :

No. Telp :
Pekerjaan Sekarang :
NPWP :

2. Apotik
Nama Apotik :
Alamat :

No. Telp :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

3. Dengan Menggunakan Sarana : Milik Sendiri/Milik Orang Lain

Nama Pemilik Sarana :
Akta Perjanjian Kerjasama No :
Yang Dibuat Dihadapan Notaris :
Di :

Bersama permohonan ini kami lampirkan persyaratan terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuan Bapak, kami
sampaikan terima kasih.

Pemohon

………………………………
Lampiran Izin Apotik
Persyaratan :
1. Permohonan yang bersangkutan
2. Fotocopy Surat Izin Kerja Apoteker/SIPA
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy Denah Bangunan
5. Surat menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak
6. Daftar Asisten Apoteker
7. Fotocopy Ijazah dan Surat Izin Apoteker/Surat Tanda Terdaftar Tenaga Farmasi
8. Fotocopy Ijazah Apoteker dan Izin Apoteker
9. Daftar Alat Perlengkapan Apotik
10. Surat Pernyataan dari Apoteker bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain
dan tidak menjadi apoteker pengelola apotik lain
11. Perjanjian kerja sama Apoteker Pengelola Apotik dengan Pemilik Sarana Apotik
12. Surat pernyataan tidak terlibat pelanggaran perundang undangan dibidang obat
13. Surat Keterangan Tempat Usaha
14. Kontrak Bangunan (Minimal 1 Tahun)
15. Pas Photo 4 X 6 Sebanyak 2 lembar
16. Izin HO