Tanggal Pengkajian :

Jam :

Tempat Pengkajian :

Nama Mahasiswa :

Nim :

A. PENGKAJIAN DATA
DATA SUBYEKTIK
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Suku / Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
b. Identitas Penanggung Jawab / Suami/Keluarga
Nama :
Umur :
Agama :
Suku / Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Alasan Datang Ke Klinik :

3. Keluhan Utama :

4. Tanda – Tanda Bersalin

 Kontraksi mulai terasa sejak :

 Lokasi / Ketidak Nyamanan :

 Pengeluaran Pervaginam :

5. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
1) Jantung :
2) Asma :
3) Tuberculosis :
4) Ginjal :
5) Diabetes Mellitus :
6) Malaria :
7) Hiv / Aids :
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Jantung :
2) Asma :
3) Tuberculosis :
4) Ginjal :
5) Diabetes Mellitus :
6) Malaria :
7) Hiv / Aids :
 c. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Jantung :
2) Asma :
3) Hipertensi :
4) Tuberculosis :
5) Ginjal :
6) Diabetes Mellitus :
7) Malaria :
8) Hiv / Aids :
9) Kembar :
6. Riwayat Perkawinan
a. Perkawinan :
b. Kawin Pertama Umur :
c. Dengan Suami Umur :
d. Lama Pernikahan :
7. Riwayat Obstetric
a. Riwayat Menstruasi
Menarche :
Siklus :
Lama :
Banyaknya Darah :
Bau :
Warna :
Konsistensi :
Keluhan :
Flour Albus :
Hpht :
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Yang Lalu

c. Riwayat Kehamilan
1) Hamil Yang Keberapa G P A
2) HPL :
3) Periksa Sebelumnya Di :
4) Frekuensi Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
5) Keluhan Pada Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
6) Imunisasi TT1 Tanggal : Usia Kehamilan :
TT2 Tanggal : Usia Kehamilan :
7) Obat – Obat Yang Pernah Dikonsumsi :
8) Gerakan Janin Pertama :
Gerakan Janin Sekarang :
9) Kebiasaan Ibu / Keluarga Yang Mempengaruhi Hal Negative
Terhadap Kehamilannya
Merokok :
Narkoba :
Alcohol :
Minum Jamu :
Dll :
10) Rencana Persalinan
 Tanggal :
Penolong :
Tempat :
Pendamping :
Transportasi :
Pendonor :
8. Riwayat Kb :
9. Pola Kebutuhan Sehari – Hari
a. Pola Nutrisi
Makan Sehari – Hari :
Jenis Makanan :
Minum :
b. Pola Eliminasi
BAB :
BAK :
c. Pola Aktivitas Pekerjaan :
d. Pola Istrihat
Tidur Siang :
Tidur Malam :
e. Personal Hygiene
Mandi :
Kuku Kaki Dan Tangan :
f. Pola Seksual :
10. Psikososial Spiritual
a. Tanggapan Dan Dukungan Keluarga Terhadap Kehamilannya :
b. Pengambilan Keputusa Dalam Keluarga :
c. Ketaatan Ibadah :
d. Lingkungan Yang Berpengaruh :
Tinggal Dengan Siapa :
Hewan Peliharaan :
Cara Masak (Daging / Sayur) :
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda – tanda Vital
TD : LILA :
N : BB :
R : TB :
SB :

2. Pemeriksaan fisik / Status Present

a. Kepala :
b. Muka :

c. Mata :
d. Hidung :
e. Telinga :
f. Mulut :

g. Leher :
h. Dada :
i. Ketiak :
j. Abdomen :
k. Genetalia :
l. Ekstremitas atas :
m. Ekstremitas bawah
Reflex patella kanan :
Reflex patella kiri :
n. Anus :
3. Pemeriksaan Khusus / status obstetric
a. Inspeksi
 1) Muka :
2) Payudara :
3) Abdomen :
b. Palpasi
Payudara :
Abdomen :
- Leopold I :
- LEOPOLD II :
- LEOPOLD III :
- LEOPOLD IV :
TFU :
TBBJ :
c. Auskultasi
- DJJ
4. Pemeriksaan dalam
Atas indikasi :

Vulva / vagina :
Portio :
Pembukaan serviks :
Ketuban :
Penurunan kepala :
5. Pemeriksaan penunjang :
- Golongan Darah :
- HB :
B. ANALISIS DATA