KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 9

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP : *)
Jabatan :

dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil/saudara*):

Nama :
NIP : *)
Tempat, Tanggal Lahir :
Pangkat, Gol./Ruang : *)
Pendidikan : *)
Jabatan : *)
Unit Kerja : *)

benar sebagai honorer/.... pada .... terhitung mulai tanggal .... berdasarkan
Keputusan .... Nomor .... Tanggal .... , dan terhitung mulai tanggal .... diberhentikan
dengan hormat sebagai honorer/.... karena yang bersangkutan ....

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................., ..........................

Kepala/Ketua.............., *)

Nama
Pangkat, Gol./ruang *)
NIP *)
Keterangan:
*) menyesuaiakan