Berita Acara Kegiatan

Pada hari ___________, __________________ di ____________________

yang bertanda tangan di bawah ini,

 Nama : _____________
 Jabatan : _____________

selanjutnya disebut sebagai PIHAK Pertama (yang menyerahkan),

 Nama : _____________
 Jabatan : _____________
selanjutnya disebut sebagai PIHAK Kedua (yang menerima),

dengan ini menyatakan bahwa pada hari ____________, _______________

di ____________ telah dilakukan penarikan anggaran kas sejumlah
_____________________________________________ dengan PIHAK
Kedua selaku ________________ guna keperluan untuk pembelian :

1. _________________
2. _________________
3. _________________
4. _________________
5. _________________

Demikianlah Berita Acara Laporan Kegiatan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kedungrandu, ______________ 2020

Pihak Pertama       Pihak Kedua

(____________)      (_____________)