KEPERAWATAN KRITIS

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN

KEPERAWATAN PADA PASIEN VENTILATOR
ASSOCIATED PNEUMONIA

DISUSUN OLEH :

KELAS: B-13B KELOMPOK 6

I NYOMAN JANUARIANA (203221180)

I DEWA GEDE FATHU RAMA (203221181)
AYU LAKSMI AGUSTINI (203221183)
NI MADE ERA MAHAYANI (203221183)
I GEDE WAHYU PUTRA DINATA (203221184)
PUTU ADHELINA ISWARA DEVI (203221185)
NI PUTU INDRI SISMAYANTI (203221186)
NI MADE WINDA NURSANTI (203221187)
NI PUTU NOVELIA TREANA (203221188)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIRA MEDIKA BALI
2021
 KATA PENGANTAR

“Om Swastyastu”
Dengan memanjatkan puja dan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas
segala limpahan rahmat dan karunia-Nya, sehingga dapat menyelesaikan makalah ini
dengan judul ”Asuhan Keperawatan pada Pasien Ventilator Associated Pneumonia”
Penulis mengucapkan rasa terimakasih sebesar-besarnya kepada semua pihak yang
telah membantu penulis sehingga dapat menyelesaikan makalah ini tepat waktu.
Penulis menyadari bahwa dalam proses penulisan makalah ini masih sangat jauh dari
kesempurnaan baik materi maupun cara penulisannya. Namun, demikian penulis telah
berupaya dengan segala kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki sehingga dapat
selesai dengan baik dan oleh karenanya penulis dengan rendah hati dan dengan terbuka
menerima masukan, saran dan usul guna penyempurnaan makalah ini. Akhirnya penulis
berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi seluruh pembaca.
“Om Shanti Shanti Shanti Om”

Denpasar, 22 April 2021

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................i
DAFTAR ISI....................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN................................................................................................1
A. Latar Belakang...................................................................................................1
B. Rumusan Masalah..............................................................................................1
C. Tujuan Penulisan................................................................................................1
D. Sistematika Penulisan.........................................................................................2
BAB II PEMBAHASAN..................................................................................................3
A. Definisi...............................................................................................................3
B. Etiologi...............................................................................................................3
C. Patofisiologi.......................................................................................................3
D. Manifestasi Klinis..............................................................................................4
E. Diagnosa.............................................................................................................4
F. Pemeriksaan Penunjang......................................................................................5
G. Penatalaksanaan Medis......................................................................................6
H. Penatalaksanaan Keperawatan...........................................................................6
I. Komplikasi.........................................................................................................7
J. Prognosis............................................................................................................7
K. Pengkajian Keperawatan....................................................................................7
L. Diagnosa Keperawatan.......................................................................................9
C. Intervensi Keperawatan....................................................................................10
D. Implementasi Keperawatan..............................................................................17
E. Evaluasi Keperawatan......................................................................................18
BAB III PENUTUP........................................................................................................48
A. Simpulan...........................................................................................................48
B. Saran.................................................................................................................48
DAFTAR PUSTAKA.....................................................................................................49

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Ventilator associated pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang berkembang
48 jam atau lebih. VAP diakibatkan kontaminasi oral oleh mikroorganisme pada
penderitanya. Menurut Fartoukh (2003) VAP merupakan infeksi nosokomial akibat
pemasangan ventilator yang paling sering terjadi di (Intensive Care Unit) ICU yang
sampai sekarang masih menjadi masalah perawatan kesehatan di rumah sakit
seluruh dunia. Menurut Tietjen (2004) juga menyatakan bahwa pneumonia
nosokomial menjadi penyebab kematian tertinggi mencapai 30% angka
mortalitasnya. Sedangkan Kollef, (2005) mengungkapkan pasien dengan terpasang
ventilator mekanik mempunyai risiko 6-21 kali lebih tinggi untuk terjadi pneumonia
nosokomial dari pada pasien yang tidak terpasang ventilator.
VAP memberikan komplikasi sekitar 8-28% pasien yang menggunakan
ventilasi mekanik (MV). Berbeda dengan infeksi organ lain (misalnya pada saluran
kemih dan kulit), yang memiliki angka kematian yang rendah, berkisar antara 1-4%,
tingkat kematian untuk VAP sekitar 24-50% dan mencapai 76% dalam beberapa
keadaan tertentu atau ketika infeksi paru yang disebabkan oleh patogen yang
memiliki risiko tinggi.
B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana konsep asuhan keperawatan pada pasien ventilator associated
pneumonia?
2. Bagaimana kasus asuhan keperawatan pada pasien ventilator associated
pneumonia?
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penulisan makalah ini adalah untuk menambah pengetahuan
dan wawasan mengenai asuhan keperawatan pada pasien ventilator associated
pneumonia.
2. Tujuan Khusus
Adapun tujuan khusus penulisan dalam makalah ini adalah sebagai berikut:

1
 a. Untuk mengetahui tentang konsep asuhan keperawatan pada pasien
ventilator associated pneumonia.
b. Untuk mengetahui tentang kasus asuhan keperawatan pada pasien ventilator
associated pneumonia.
D. Sistematika Penulisan
1. Sistematika Teoritis
Dapat memberikan manfaat bagi pengembangan ilmu Keperawatan Kritis,
khususnya materi mengenai asuhan keperawatan pada pasien ventilator
associated pneumonia.
2. Sistematika Praktis
a. Sebagai bahan masukan bagi mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan
mengenai Keperawatan Kritis, khususnya materi mengenai konsep asuhan
keperawatan dan kasus asuhan keperawatan pada pasien ventilator
associated pneumonia.
b. Memberikan pemahaman bagi mahasiswa lainnya mengenai Keperawatan
Keperawatan Kritis, khususnya materi mengenai konsep asuhan keperawatan
dan kasus asuhan keperawatan pada pasien ventilator associated pneumonia.
c. Memberikan pemahaman bagi penulis mengenai Keperawatan Kritis,
khususnya materi mengenai konsep asuhan keperawatan dan kasus asuhan
keperawatan pada pasien ventilator associated pneumonia.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA
A. Definisi
Pnemonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru yang
biasanya dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA) (Silvia A.
Prince). Dengan gejala batuk dan disertai dengan sesak nafas yang disebabkan agen
infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma (fungi), dan aspiri substansi asing,
berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan konsilidasi dan dapat dilihat
melalui gambaran radiologis (NANDA NIC-NOC, 2015).
Ventilator Associated Pneumonia (VAP) didefinisikan sebagai pneumonia
nosokomial yang terjadi setelah 48 jam pada pasien dengan bantuan ventilasi
mekanik baik melalui pipa endotrakeal maupun pipa trakeostomi (Wiryana, 2007).
Menurut Smelter & Bare (2001), VAP adalah peradangan pada paru (pneumonia)
yang disebabkan oleh pemakaian ventilator dalam jangka waktu yang lama pada
pasien.
B. Etiologi
VAP diduga disebabkan oleh beberapa jenis kuman dan berdasarkan hasil
isolasi kuman pada pasien VAP, bakteri gram negatif lah yang paling sering
ditemukan. Bakteri penyebab VAP dibagi menjadi beberapa kelompok berdasarkan
onset atau lamanya pola kuman. Kelompok I adalah kuman gram negatif
(Enterobacter spp, Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Serratai
marcescens), Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia dan Methicillin
Sensitive Staphylococcus Aureus (MSSA). Bakteri kelompok II adalah bakteri
kelompok I ditambah kuman anaerob, Legionella pneumophilia dan Methicillin
Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA). Bakteri kelompok III terdiri dari
Pseudomonas aeruginosa, Acetinobacter spp dan MRSA (Wiryana, 2007).
C. Patofisiologi
Patofisiologi VAP melibatkan dua proses utama yaitu kolonisasi pada saluran
pernapasan dan pencernaan dan aspirasi sekret dari jalan napas atas dan bawah.

3
 Kolonisasi bakteri pada paru-paru dapat disebabkan oleh penyebaran organisme dari
berbagai sumber seperti orofaring, rongga sinus, nares, plak gigi, saluran
pencernaan, kontak pasien dan sirkuit ventilator. Inhalasi bakteri dari salah satu
sumber ini dapat menyebabkan timbulnya gejala dan akhirnya terjadi VAP.
Selang endotrakeal menyebabkan gangguan abnormal antara saluran napas
bagian atas dan trakea, melewati struktur dalam saluran napas bagian atas dan
memberikan akses langsung ke saluran napas bawah. Selang endotrakeal
menyebabkan saluran napas bagian atas kehilangan fungsi sehingga kemampuan
tubuh untuk menyaring dan melembabkan udara mengalami penurunan. Selain itu,
refleks batuk juga sering menurun bahkan hilang dan kebersihan mukosasilier bisa
terganggu akibat cidera mukosa selama intubasi. Selang endotrakeal menjadi tempat
bagi bakteri untuk melekat di trakea sehingga dapat meningkatkan produksi dan
sekresi lendir. Penurunan mekanisme pertahanan diri alami tersebut meningkatkan
kemungkinan kolonisasi bakteri dan aspirasi (Wiryana, 2007; Niederman dkk,
2005).
D. Manifestasi Klinis
1. Demam
2. Leukositosis
3. Sekret purulen
4. Kavitasi pada foto thoraks
5. Nilai oksigenasi PaO2 / FiO2 mmHg < 240 dan tidak ada ARDS.
E. Diagnosa
Diagnosa VAP ditegakkan setelah menyingkirkan adanya pneumonia
sebelumnya terutama pneumonia komunitas. Bila dari awal pasien masuk ICU
sudah menunjukkan gejala klinis pneumonia maka diagnosa VAP disingkirkan,
namun jika gejala klinis dan biakan kuman didapat setelah 48 jam dengan ventilasi
mekanik serta nilai total CPIS ≥ 6 maka diagnosa VAP dapat ditegakkan. Tetapi
apabila nilai total CPIS < 6 maka diagnosa VAP disingkirkan (Luna dkk, 2003).
Berikut ini tabel CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score):

4
 Tabel CPIS
Komponen Nilai Skor
≥ 36,5 dan ≤ 38,4 0
0
Suhu ( C)
≥ 38,5 dan ≤ 38,9 1
≥ 39,0 dan ≤ 36,0 2
Leukosit per mm3 ≥ 4000 dan ≤ 11000 0
< 4000 dan > 11000 1
Sedikit 0
Sekret trakea Sedang 1
Banyak 2
Purulen +1
Oksigenasi PaO2 / FiO2 > 240 atau terdapat ARDS 0
mmHg
≤ 240 dan tidak terdapat 2
ARDS
Foto thoraks Tidak ada infiltrat 0
Bercak / infiltrat difus 1
Infiltrat terlokalisir 2

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan fungsi paru-paru : volume makin menurun (kongesti dan kolaps
alveolar): tekanan saluran udara meningkat dan kapasitas pemenuhan udara
menurun, hipoksemia.
2. Analisa gas darah dan pulse oximetry : abnormalitas mungkin timbul tergantung
dari luasnya kerusakan paru-paru.
3. Sinar X : mengidentifikasi distribusi struktural (dapat juga menyatakan abses
luas / infiltrat, empiema (Staphylococcus)), infiltrasi menyebar atau terlokalisasi
(bakterial), penyebaran / perluasan infiltrat nodul (virus).
4. Pemeriksaan gram atau kultur sputum dan darah : diambil dengan biopsi jarum,
aspirasi transtrakeal, bronkoskopifiberotik atau biopsi pembukaan paru untuk
mengatasi organisme penyebab).
5. Pemeriksaan darah lengkap : untuk mengetahui kadar leukosit dalam tubuh.

5
G. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan optimal pada pasien yang dicurigai VAP membutuhkan
tindakan yang cepat dan tepat dengan pemberian anti mikroba atau anti biotik dan
perawatan menyeluruh. Pengambilan sampel mikrobiologi harus dilakukan sebelum
memulai terapi tetapi pemberian anti biotik tidak boleh ditunda. Pemberian anti
biotik harus disesuaikan dengan epidemiologi dan pola kuman. Pasien dengan early
onset VAP yang sebelumnya belum pernah mendapat terapi anti biotik dapat
diberikan monoterapi dengan generasi ketiga sefalosporin, sedangkan pasien yang
terkena VAP setelah pengguanan ventilator mekanik jangka lama dan telah
mendapatkan terapi anti biotik sebelumnya perlu antibiotik kombinasi agar dapat
mengatasi patogen yang potensial (Hunter, 2006).
H. Penatalaksanaan Keperawatan
1. Intervensi dengan tujuan mencegah kolonisasi saluran cerna:
a. Mencegah penggunaan anti biotik yang tidak perlu
b. Membatasi profilaksis stress ulcer pada penderita risiko tinggi
c. Menggunakan sukralfat sebagai profilaksis stress ulcer
d. Menggunakan antibiotik untuk dekontaminasi
e. Dekontaminasi dan selalu menjaga kebersihan mulut
f. Cuci tangan sebelum kontak dengan pasien
g. Mengisolasi penderita risiko tinggi dengan kasus MDR
2. Intervensi dengan tujuan mencegah aspirasi
a. Menghentikan pengguanaan pipa nasogastrik atau pipa endotrakeal
sesegera mungkin.
b. Posisi pasien semi recumbent atau setengah duduk
c. Menghindari distensi lambung berlebihan
d. Intubasi oral atau non nasal
e. Pengaliran subglotik
f. Pengaliran sirkuit ventilator
g. Menghindari reintubasi dan pemindahan penderita jika tidak diperlukan
h. Ventilasi masker non invasif untuk mencegah intubasi trakea
i. Menghindari penggunaan sedasi jika tidak diperlukan

6
I. Komplikasi
Keputusan pemasangan ventilator harus dipertimbangkan secara matang.
Sebanyak 75% pasien yang dipasang ventilator umumnya memerlukan alat tersebut
lebih dari 48 jam. Bila seseorang terpasang ventilator lebih dari 48 jam maka
kemungkinannya tetap hidup keluar dari rumah sakit (bukan saja lepas dari
ventilator) akan lebih kecil. Akibat merugikan dari pemasangan ventilator mekanik
adalah sebagai berikut:
1. Pengaruh pada Paru-Paru
Barotrauma mengakibatkan emfisema, pneumomediastinum,
pneumoperitoneum, pneumothoraks dan tension pneumothoraks.
2. Pengaruh pada Kardiovaskuler
Pemberian tekanan positif atau volume saat ventilasi mekanik untuk membuka
alveoli sebagai terapi gagal napas mengakibatkan peningkatan tekanan
intratorakal yang dapat mengganggu kerja jantung. Hasilnya berupa penurunan
curah jantung sehingga aliran balik vena ke jantung kanan menurun, disfungsi
ventrikel kanan dan pembesaran jantung kiri.
3. Pengaruh pada Ginjal, Hati dan Saluran Cerna
Tekanan ventilasi positif bertanggung jawab pada keseluruhan penurunan fungsi
ginjaldengan penurunan volume urin dan ekskresi natrium. Fungsi hati
mendapat pengaruh buruk dari penurunan curah jantung, meningkatnya
resistensi pembuluh darah dan peningkatan tekanan saluran empedu. Iskemia
mukosa lambung dan perdarahan sekunder mungkin terjadi akibat penurunan
curah jantung dan peningkatan tekanan vena lambung (Sudoyo dkk, 2010).
J. Prognosis
VAP diklasifikasikan menjadi dua yaitu awitan dini (early onset) yang terjadi
pada empat hari pertama pemberian ventilasi mekanis dan awitan lambat (late onset)
yang terjadi lima hari atau lebih setelah pemberian ventilasi mekanis. Pasien VAP
awitan dini lebih baik prognosisnya karena biasanya kumannya masih sensitif
terhadap antibiotik, sedangkan VAP awitan lambat prognosisnya lebih buruk karena
adanya kuman patogen multidrug-resistant (MDR) (Kollef, 2005).
K. Pengkajian Keperawatan
1. Hal-hal yang perlu dikaji pada pasien yang mendapat nafas buatan dengan

7
 ventilator adalah:
a. Biodata
Meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, agama, alamt, dll.
Pengkajian ini penting dilakukan untuk mengetahui latar belakang status
sosial ekonomi, adat kebudayaan dan keyakinan spritual pasien, sehingga
mempermudah dalam berkomunikasi dan menentukan tindakan keperawatan
yang sesuai.
b. Riwayat penyakit/riwayat keperawatan
Informasi mengenai latar belakang dan riwayat penyakit yang sekarang
dapat diperoleh melalui oranglain (keluarga, tim medis lain) karena kondisi
pasien yang dapat bentuan ventilator tidak mungkin untuk memberikan data
secara detail. Pengkajian ini ditujukan untuk mengetahui kemungkinan
penyebab atau faktor pencetus terjadinya gagal nafas/dipasangnya
ventilator.
c. Keluhan
Untuk mengkaji keluhan pasien dalam keadaan sadar baik, bisa dilakukan
dengan cara pasien diberi alat tulis untuk menyampaikan keluhannya.
Keluhan pasien yang perlu dikaji adalah rasa sesak nafas, nafas terasa berat,
kelelahan dan ketidaknyamanan.
2. Sistem pernafasan
a. Setting ventilator meliputi:
1) Mode ventilator
a) CR/CMV/IPPV (Controlled Respiration/Controlled Mandatory
Ventilation/Intermitten Positive Pressure Ventilation)
b) SIMV (Syncronized Intermitten Mandatory Ventilation)
c) ASB/PS (Assisted Spontaneus Breathing/Pressure Suport)
d) CPAP (Continous Possitive Air Presure)
2) FiO2: Prosentase oksigen yang diberikan
3) PEEP: Positive End Expiratory Pressure
4) Frekwensi nafas
b. Gerakan nafas apakah sesuai dengan irama ventilator
c. Expansi dada kanan dan kiri apakah simetris atau tidak

8
 d. Suara nafas: adalah ronkhi, whezing, penurunan suara nafas
e. Adakah gerakan cuping hidung dan penggunaan otot bantu tambahan
f. Sekret: jumlah, konsistensi, warna dan bau
g. Humidifier: kehangatan dan batas aqua
h. Tubing/circuit ventilator: adakah kebocoran tertekuk atau terlepas
i. Hasil analisa gas darah terakhir/saturasi oksigen
j. Hasil foto thorax terakhir
3. Sistem kardiovaskuler
Pengkajian kardiovaskuler dilakukan untuk mengetahui adanmya gangguan
hemodinamik yang diakibatkan setting ventilator (PEEP terlalu tinggi) atau
disebabkan karena hipoksia. Pengkajian meliputi tekanan darah, nadi, irama
jantung, perfusi, adakah sianosis dan banyak mengeluarkan keringat.
4. Sistem neurologi
Pengkajian meliputi tingkat kesadaran, adalah nyeri kepala, rasa ngantuk,
gelisah dan kekacauan mental.
5. Sistem urogenital
Adakah penurunan produksi urine (berkurangnya produksi urine
menunjukkan adanya gangguan perfusi ginjal)
6. Status cairan dan nutrisi
Status cairan dan nutrisi penting dikaji karena bila ada gangguan status
nutrisi dn cairan akan memperberat keadaan. Seperti cairan yang berlebihan dan
albumin yang rendah akan memperberat oedema paru.
7. Status psycososial
Pasien yang dirawat di ICU dan dipasang ventilator sering mengalami
depresi mental yang dimanifestasikan berupa kebingungan, gangguan orientasi,
merasa terisolasi, kecemasan dan ketakutan akan kematian.
L. Diagnosa Keperawatan
Menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017), diagnosis keperawatan adalah
suatu penilaian klinis mengenai respons klien terhadap masalah kesehatan atau
proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung actual maupun potensial.
Diagnosis keperawatan bertujuan untuk memperoleh gambaran respons klien
individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan.

9
 Perumusan diagnosis keperawatan menggunakan format problem, etiology, sign and
symptom (PES) (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Diagnosis keperawatan yang
ditegakkan menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (2017), diagnosa
yang dapat muncul pada pasien Ventilator Associated Pneumonia, yaitu :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektik b.d sekresi yang tertahan d.d dispnea, batuk
tidak efektif, sputum berlebih, ronchi, sianosis.
2. Pola nafas tidak efektif b.d. hambatan upaya nafas d.d dispnea, penggunaan otot
bantu nafas, pola nafas abnormal (kussmaul).
3. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d dispnea,
sianosis, diaphoresis, gelisah, kesadaran menurun.
4. Nyeri akut b.d. agen pencedera fisiologis (inflamasi) d.d mengeluh nyeri,
tampak meringis, gelisah, diaphoresis, pola nafas berubah.
5. Hipertermi b.d proses penyakit d.d suhu tubuh diatas 36,50 C - 37,50 C, kulit
merah, kejang, kulit terasa hangat.
6. Intoleransi aktivitas b.d tirah baring d.d dispnea, lemah, sianosis.
C. Intervensi Keperawatan
Perencanaan adalah fase proses keperawatan yang penuh pertimbangan yang
sistematis dan mecakup pembuatan keputusan dan penyelesaian masalah. Dalam
perencanaan, perawat merujuk pada data pengkajian klien dan pernyataan diagnosis
sebagai petunjuk dalam merumuskan tujuan klien dan merancang intervensi
keperawatan yang diperlukan untuk mencegah, mengurangi, atau menghilangkan
masalah kesehatan klien (Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2010).
Adapun intervensi yang dapat dirumuskan sesuai dengan Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI) menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
Sedangkan tujuan dan kriteria hasil mengacu pada Standar Luaran Keperawatan
Indonesia (SLKI) menurut (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2018).
Menurut Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (2018) bahwa intervensi
yang tepat dari 6 diagnosa diatas, adalah :
No Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan Tujuan Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. (D.0005) Setelah dilakukan asuhan Dukungan Ventilasi (I. 01002)
Pola nafas tidak keperawatan selama ...x 24 Observasi
efektif berhubungan jam, maka diharapkan pola a. Identifikasi adanya kelelahan

10
 dengan gangguan nafas membaik, dengan otot bantu napas
neurologis (cedera kriteria hasil : b. Identifikasi efek perubahan
kepala) Pola Napas ( L.01004) posisi terhadap status
a. Dispnea menurun pernapasan
b. Penggunaan otot bantu c. Monitor status respirasi dan
napas menurun oksigenasi (mis. frekuensi dan
c. Pemanjangan fase kedalaman napas, penggunaan
ekspirasi menurun otot bantu napas, bunyi napas
d. Frekuensi napas tambahan, saturasi oksigen)
membaik Terapeutik
e. Kedalaman napas a. Pertahankan kepatenan jalan
membaik napas
b. Posisikan semi fowler atau
fowler
c. Berikan oksigen sesuai
kebutuhan (mis. nasal kanul,
masker wajah, masker
rebreathing atau non
rebreathing)
d. Gunakan bag-valve mask, jika
perlu
Edukasi
a. Ajarkan melakukan teknik
relaksasi napas dalam
b. Ajarkan mengungan posisi
secara mandiri
c. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
bronchodilator, jika perlu
2. (D.0032) Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nutrisi (I.03119)
Resiko defisit nutrisi keperawatan selama...x 24 Observasi
berhubungan dengan maka diharapkan status a. Identifikasi status nutrisi
peningkatan nutrisi membaik, dengan b. Identifikasi alergi dan
kebutuhan kriteria hasil: intoleransi makanan
metabolism Status Nutrisi (L.03030) c. Identifikasi kebutuhan kalori
a. Porsi makan yang dan jenis makanan
dihabiskan meningkat d. Identifikasi perlunya
b. Berat badan membaik penggunaan selang nasogastric
c. IMT membaik e. Monitor asupan makanan
d. Frekuensi makan f. Monitor berat badan
membaik g. Monitor hasil pemeriksaan
e. Nafsu makan membaik laboratorium
Terapeutik
a. Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
b. Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein

11
 Edukasi
a. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
3. (D.0055) Setelah dilakukan asuhan Dukungan Tidur (I. 05174)
Gangguan pola tidur keperawatan selama ...x 24 Observasi
berhubungan dengan jam, maka diharapkan pola a. Identifikasi pola tidur dan
kurang control tidur tidur membaik, dengan aktivitas
dibuktikan dengan kriteria hasil : b. Identifikasi factor pengganggu
mengeluh sering Pola Tidur (L. 05045) tidur
terjaga a. Keluhan sulit tidur Terapeutik
menurun a. Modifikasi lingkungan (mis.
b. Keluhan sering terjaga pencahayaan, kebisingan, suhu,
menurun matras, dan tempat tidur)
c. Keluhan tidak puas b. Fasilitasi menghilangkan stress
tidur menurun sebelum tidur
d. Keluhan pola tidur c. Tetapkan jadwal tidur rutin
berubah menurun d. Lakukan prosedur untuk
e. Keluhan istirahat cukup meningkatkan kenyamanan
menurun (mis. pijat, pengaturan posisi,
terapi akupresur)
e. Sesuaikan jadwal penyesuaian
obat atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur terjaga
Edukasi
a. Jelaskan pentingnya tdiur
cukup selama sakit
b. Anjurkan menepati kebiasaan
tidur
c. Anjurkan penggunaan obat
tidur yang tidak mengandung
supresor terhadap tidur (REM)
d. Ajarkan factor-faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur (mis.
pesikologis)
e. Ajarkan teknik otot autogenic
atau cara nonfarmakologis
lainnya
4. (D.0056) Setelah dilakukan asuhan Manajemen Energi (I. 05178)
Intoleransi aktivitas keperawatan selama ...x 24 Observasi
berhubungan dengan jam, maka diharapkan a. Identifikasi gangguan fungsi
ketidakseimbangan toleransi aktivitas tubuh yang mengakibatkan
antara suplai dan meningkat, dengan kriteria kelelahan

12
 kebutuhan oksigen hasil: b. Monitor kelelahan fisik dan
Toleransi Aktivitas emosional
(L. 05047) c. Monitor pola dan jam tidur
a. Frekuensi nadi d. Monitor lokasi dan
meningkat ketidaknyamanan saat
b. Keluhan lelah menurun melakukan aktivitas
c. Dyspnea saat aktivitas Terapeutik
menurun a. Sediakan lingkungan yang
d. Dyspnea setelah nyaman dan rendah stimulus
aktivitas menurun (mis. cahaya, suara, kunjungan)
e. Frekuensi napas b. Lakukan latihan rentang gerak
membaik pasif dan aktif
c. Berikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan
d. Fasilitasi duduk disisi tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
b. Anjurkan melakukan aktivtas
secara bertahap
c. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
5. (D.0062) Setelah dilakukan asuhan Latihan Memori I.06188
Gangguan memori keperawatan selama ...x 24 Observasi
berhubungan dengan jam, maka diharapkan a. Identifikasi masalah memori
gangguan neurologis gangguan memori pada yang dialami
(cedera kepala) pasien menurun, dengan b. Identifikasi kesalahan terhadap
kriteria hasil : orientasi
Memori (L.09079) c. Monitor perilaku dan perubahan
1. Verbalisasi kemampuan memori selama terapi
mempelajari hal baru Terapeutik
meningkat a. Rencanakan metode mengajar
2. Verbalisasi kemampuan sesuai kemampuan pasien
mengingat informasi b. Stimulasi memori dengan
factual meningkay mengulang pikiran yang
3. Verbalisasi kemampuan terakhir kali diucapkan, jika
mengingat perilaku perlu
tertentu yang pernah c. Koreksi kesalahan orientasi
dilakukan meningkat d. Fasilitasi mengingat kembali
4. Verbalisasi kemampuan pengalaman masa lalu, jika
mengingat peristiwa perlu
meningkat e. Fasitilasi tugas pembelajaran
5. Verbalisasi pengalaman (mis. mengingat informasi

13
 lupa menurun verbal dan gambar)
f. Fasilitasi kemampuan
konsentrasi (mis. bermain kartu
pasangan) jika perlu
g. Stimulasi menggunakan memori
pada peristiwa yang baru terjadi
(mis. bertanya ke mana ia pergi
akhir-akhir ini) jika perlu
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur
Latihan
b. Ajarkan teknik memori yang
tepat (mis. imajinasi visual,
perangkat memori, permainan
memori, isyarat memori, Teknik
asosiasi, membuat daftar,
computer, papan nama)
Kolaborasi
a. Rujuk pada terapi okupasi, jika
perlu
6. (D.0066) Setelah dilakukan asuhan Manajemen Peningkatan
Penurunan kapasitas keperawatan selama...x 24, Tekanan Intrakranial
adaptif intracranial maka diharapkan kapasitas (I.06194)
berhubungan dengan adaptif intracranial Observasi
edema serebral meningkat, dengan kriteria a. Identifikasi penyebab
hasil: peningkatan TIK (mis. lesi,
Kapasitas Adaptif gangguan metabolisne, edema
Intrakranial (L.06049) serebral)
a. Tingkat kesadaran b. Monitor tanda/gejala
meningkat peningkatan TIK (mis. tekanan
b. Sakit kepala menurun darah meningkat, tekanan nadi
c. Muntah menurun melebar, bradikardia, pola
d. Tekanan darah membaik napas ireguler, kesadaran
e. Tekanan nadi (pulse menruun)
pressure) membaik c. Monitor MAP
f. Bradikardia membaik d. Monitor CVP
g. Pola napas membaik e. Monitor PAWP
f. Monitor PAP
g. Monitor ICP
h. Monitor CPP
i. Monitor gelombang ICP
j. Monitor status pernapasan
k. Monitor intake dan output cairan
l. Monitor cairan serebro-spinalis
(mis. warna, konsistensi)
Terapeutik
a. Menyediakan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang

14
 tenang
b. Berikan posisi semi fowler
c. Cegah trjadinya kejang
d. Hindari penggunaan PEEP
e. Hindari pemberian cairan IV
hipotonik
f. Atur ventilator agar PaCO2
optimal
g. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian sedasi
dan anti konvulsan, jika perlu
b. Kolaborasi pemberian diuretic
osmosis, jika perlu
c. Kolaborasi pemberian pelunak
tinja, jika perlu
7. (D.0077) Setelah dilakukan asuhan Manajamen Nyeri (I. 08238)
Nyeri akut keperawatan selama...x 24, Observasi
berhubungan dengan maka diharapkan tingkat a. Identifikasi lokasi, karakteristik,
agen pencedera fisik nyeri menurun, dengan durasi, frekuensi, kualitas,
(trauma) kriteria hasil: intensitas nyeri
Tingkat Nyeri (L. 08066) b. Identifikasi respon non verbal
a. Keluhan nyeri menurun c. Identifikasi factor yang
b. Meringis menurun memperberat dan memperingan
c. Sikap protektif nyeri
menurun Terapeutik
d. Gelisah menurun a. Berikan teknik nonfarmakologis
e. Frekuensi nadi untuk mengurangi rasa nyeri
membaik (60- (mis. terapi bermain, terapi
100x/menit) musik, nafas dalam)
f. Pola nafas membaik b. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, cahaya,
kebisingan)
Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
c. Ajarkan teknik nonfarmakologi
untuk meredakan nyeri
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
8. (D.0109) Setelah dilakukan asuhan Dukung Perawatan Diri :
Defisit perawatan keperawatan selama ...x 24 BAB/BAK
diri berhubungan jam, maka diharapkan (I. 11349)
dengan kelemahan kemampuan melakukan Observasi

15
perawatan diri meningkat a. Identifikasi kebiasaan
dengan kriteria hasil : BAB/BAK sesuai usia
Perawatan Diri (L. 11103) b. Monitor integritas kulit
a. Kemampuan mandi Terapeutik
meningkat a. Buka pakaian yang diperlukan
b. Kemampuan untuk memudahkan eleminasi
mengenakan pakaian b. Dukung penggunaan
meningkat toilet/commode/pispot.urinal
c. Kemampuan makan secara konsisten
meningkat c. Jaga privasi selama eleminasi
d. Kemampuan ke toilet d. Sediakan alat bantu(mis.
(BAB/BAK) meningkat Kateter eksternal, urinary), jika
e. Mempertahankan perlu
kebersihan diri Edukasi
meningkat a. Anjurkan BAB/BAK secara
f. Mempertahankan rutin
kebersihan mulut Dukung Perawatan Diri :
meningkat Berpakaian (I. 11350)
Observasi
a. Identifikasi usia dan budaya
dalam membantu
berpakaian/berhias
Terapeutik
a. Sediakan pakaian pada tempat
yang mudah dijangkau
b. Fasilitasi mengenakan pakaian,
jika perlu
c. Fasilitas berhias (mis. Menyisir
rambut, merapikan
kumis/jenggot)
d. Jaga privasi selama berpakaian
e. Berikan pujian terhadap
kemampuan berpakaian secara
mandiri
Dukung Perawatan Diri :
Makan/Minum (I. 11351)
Observasi
a. Monitor kemampuan menelan
Terapeutik
a. Atur posisi yang nyaman untuk
makan/minum
b. Sediakan sedotan untuk minum,
sesuai kebutuhan
c. Berikan bantuan saat
makan/minum sesuai dengan
tingkat kemandirian, jika perlu
Dukung Perawatan Diri : Mandi
(I. 11352)

16
 Observasi
a. Identifikasi jenis bantuan yang
dibutuhkan
b. Monitor kebersihan tubuh (mis.
Rambut, mulut, kulit, kuku)
c. Monitor integritas kulit
Terapeutik
a. Sediakan peralatan mandi (mis.
Sabun, sikat gigi, shampoo,
pelembab kulit)
b. Fasilitas menggosok gigi,
sesuai kebutuhan
c. Fasilitas mandi, sesuai
kebutuhan
d. Berikan bantuan sesuai tingkat
kemandirian
Edukasi
a. Ajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasie, jika perlu

E. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplementasikan intervensi
keperawatan. Implementasi terdiri dari melakukan dan mendokumentasikan
tindakan yang merupakan tindakan keperawatan khusus yang diperlukan untuk
melakukan intervensi (atau program keperawatan). Perawat melaksanakan atau
mendelegasikan tindakan keperawatan untuk intervensi yang disusun dalam tahap
perencanaan, kemudian mengakhiri tahap implementasi dengan mencatat tindakan
keperawatan dan respons klien terhadap tindakan tersebut (Kozier et al., 2010).
Fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan dan pelaksanaan
tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional.
Pendekatan tindakan keperawatan meliputi tindakan: independen, dependen, dan
interdependen. Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan
yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.
F. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan
perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil akhir yang teramati dan
tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan (Asmadi, 2008).

17
 Terdapat dua tipe evaluasi (Asmadi, 2008), yaitu evaluasi formatif (proses) dan
evaluasi sumatif (hasil). Evaluasi formatif (proses) adalah aktivitas dari proses
keperawatan dan hasil kualitas pelayanan asuhan keperawatan. Evaluasi proses
harus dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan diimplementasikan
untuk membantu menilai efektivitas intervensi tersebut. Sedangkan evaluasi sumatif
(hasil) adalah Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status
kesehatan sesuai waktu pada tujuan. Ditulis pada catatan perkembangan. Focus
evaluasi hasil (sumatif) adalah perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada
akhir asuhan keperawatan. Tipe evaluasi ini dilaksanakan pada akhir asuhan
keperawatan secara paripurna.
Menurut Dinarti, Ratna, Heni, & Reni (2009) format yang digunakan untuk
evaluasi keperawatan yaitu format SOAP, Subjective, yaitu pernyataan atau keluhan
dari pasien, Objective, yaitu data yang observasi oleh perawat atau keluarga,
Analisys, yaitu kesimpulan dari objektif dan subjektif (biasaya ditulis dalam bentuk
masalah keperawatan). Ketika menentukan apakah tujuan telah tercapai, perawat
dapat menarik satu dari tiga kemungkinan simpulan: tujuan tercapai; yaitu, respons
klien sama dengan hasil yang diharapkan, tujuan tercapai sebagian;, yaitu hasil yang
diharapkan hanya sebagian yang berhasil dicapai, tujuan tidak tercapai, Planning,
yaitu rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis.

18
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tgl/ Jam : Tanggal MRS :

Ruangan : Diagnosis Medis : Pneumonia

Nama/Inisial : Ny. MR No.RM : 240920

Jenis Kelamin : Perempuan Suku/ Bangsa : WNI
IDENTITAS

Umur : 81 Tahun Status Perkawinan : Menikah

Agama : Hindu Penanggung jawab : Tn.P
Pendidikan : SD Hubungan : Anak
Pekerjaan : Tidak ekerja Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Jl. Tukad Barito Alamat : Jl. Tukad Barito
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan utama saat MRS :

Pasien datang ke rumah sakit dengan rujukan untuk mendapatkan perawatan intensif di
ICU

Keluhan utama saat pengkajian :

Saat pengkajian di dapatkan hasil yaitu pasien mengalami sesak

Riwayat penyakit saat ini :

Pasien awalnya mengeluh sesak, sesak sudah berlangsung sejak 4 hari sebelum MRS dan
memberat sejak tanggal 22/9/2021 malam. Keluarga kemudian mengajak pasien berobat
ke UGD RS X tanggal 24/9/2021 Pukul 02.50 WITA. Pasien dilaporkan mengalami
penurunan kesadaran, nyeri dada, riwayat berdebar, sesak nafas, dan batuk. Dan
membutuhkan oksigen dengan bantuan ventilator. Diagnosa pasien di RS X Pneumonia,
31
 pasien kemudian dirujuk ke RS Y untuk mendapat perawatan intensif di ICU, pasien
didiagnosis Pneumonia dengan Riwayat Ventilator.

Riwayat Allergi :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi obat ataupun makanan.

Riwayat Pengobatan :
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya karena
mengalami penurunan kesadaran, nyeri dada, riwayat berdebar, sesak nafas, batuk, dan
membutuhkan oksigen dengan bantuan ventilator.

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga pasien mengatakan pasien didiagnosis pneumonia dengan riwayat ventilator.
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga seperti hipertensi,
diabetes.
BREATHING

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
RR : 28x/mnt
Kedalaman Nafas :  Normal  Dangkal  Dalam
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Pernafasan Cuping hidung :  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Deviasi Trakea :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Batuk :  Ya  Tidak ada
Sputum :  Ya , Warna : Kuning Konsistensi : Kental Volume : 2 cc Bau : khas

32
 sputum
 Tidak
Emfisema S/C :  Ada  Tidak Ada
Suara Nafas :  Snoring Gurgling Stridor  Tidak ada
 Vesikuler  Wheezing  Ronchi
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : 6 lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT Mask
 Tidak ada
Penggunaan selang dada :  Ada  Tidak Ada
Drainase :
Trakeostomi :  Ada  Tidak Ada
Kondisi trakeostomi:
Keterangan: … …

Masalah Keperawatan:
BLOOD

Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 97 x/mnt

Irama Jantung : Ireguler
Tekanan Darah : 146/81 mmHg
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: 36°C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
Turgor :  Elastis  Lambat
Diaphoresis:  Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
JVP: teraba, tidak ada distensi JVP
CVP: teraba, tidak ada distensi CVP

33
 Suara jantung : S1 S2 intensitas normal ireguler
IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: RL 8 tpm
Keterangan :

Masalah Keperawatan:

Kesadaran :  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma

GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 4
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks Muntah:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
BRAIN

Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)

(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 
Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat
Tidur malam : 8-9 jam Tidur siang : 1-2 jam
Ansietas :  Ada  Tidak ada
Nyeri :  Ada  Tidak ada
Keterangan: …

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

Nyeri pinggang:  Ada  Tidak

BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri
Nyeri BAK :  Ada Tidak ada
BLADDER

Frekuensi BAK : Lancar Warna: kuning keruh Darah :  Ada  Tidak ada
Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: 300cc
Keterangan :

Masalah Keperawatan:
BOWE

Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan

34
 TB : 155 cm BB : 45 kg
Nafsu makan :  Baik  Menurun
Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi
Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr
NGT : TerpasangFrekuensi 3 x/hr (susu) Jumlah : 250 cc/hr
Abdomen :  Distensi  Supel  ........
Bising usus: 15x/menit
BAB :  Teratur  Tidak
L

Frekuensi BAB : 1x/hr Konsistensi: lembek Warna: khas feces darah (-)/lendir(-)
Stoma: -
Keterangan : … …

Masalah Keperawatan:
(Muskuloskletal & Integumen) BONE

35
Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...

Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 4 Keterangan:

0; Mandiri
Makan/minum :0 1 2 3 4
1; Alat bantu
Mandi :0 1 2 3 4
2; Dibantu
Toileting :0 1 2 3 4
orang lain
Berpakaian :0 1 2 3 4 3; Dibantu
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 2 3 4
Berpindah :0 1 2 3 4
Ambulasi :0 1 2 3 4
Keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

36
HEAD TO TOE (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :
Inspeksi : bentuk kepala normosefali, rambut beruban, kepala simetris, kepala pasien terlihat
bersih, wajah tidak terdapat lesi, simetris, sklera ikterik
Palpasi : tidak terdapat benjolan dan lesi

Leher :
Inspeksi : leher simetris kanan dan kiri, tidaka terlihat pembengkakan vena jugularis,
Palpasi : tidak adanya benjolan

Dada :
- Jantung
Inspeksi : bentuk simetris
Auskultasi : terdengar bunyi jantung S1 & S2 intensitas normal ireguler
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V midclavikula

- Paru-paru
Inspeksi : tampak sesak, dada simetris kanan dan kiri, tidak adanya lesi, terdapat retraksi otot
bantu nafas,
Palpasi : gerakan dinding thoraks anterior normal dan seimbang antara kanan dan kiri, taktil
fremitus fokal pada pasien normal
Perkusi : terdapat bunyi sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : bunyi nafas ronkhi

Abdomen dan Pinggang :

Inspeksi : abdomen simetris kanan dan kiri, tidak terdapat lesi dan benjolan Auskultasi :
bising usus terdengar
Palpasi : tidak adanya benjolan
Perkusi : terdengar bunyi timfani

Pelvis dan Perineum :

Ekstremitas :
Inspeksi : ektremitas atas dan bawah lengkap tidak adanya cacat, simetris kanan dan kiri, tidak
adanya lesi,
Palpasi : tidak terdapat benjolan

Masalah Keperawatan:

37
 PsikoSosialKultural

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Interprestasi

38
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………....................................................................................................

………………………………………………………........................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………....................................................................................................

TERAPI

Hari/Tgl/Ja Jenis terapi Dosis Rute Fungsi Efek Samping

m

RL 8 tpm IV

Oksigen simple mask 6 liter/menit

39
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Dx. Medis :

Data
No Interpretasi Diagnosa Keperawatan
Subyektif & Obyektif
1 DS: Kebersihan mukosasilier Bersihan jalan napas
- Pasien mengeluh sesak tidak efektif berhubungan
Selang endotrakeal
(dyspnea) dengan sekresi yang
menjadi tempat bakteri
DO: melekat tertahan ditandai dengan
- Pasien batuk pasien batuk, suara nafas
Bakteri masuk kedalam
- Terdapat suara nafas tambahan ronchi, dyspnea,
parenkim paru
(ronchi) frekuensi nafas
40
 - Frekuensi nafas berubah Peradangan pada paru- paru 28x/menit
28x/menit
Terbentuknya thrombus
- Terpasang oksigen simple mask
6 liter/menit Pleura tertutup eksudat
thrombus di vena
pulmonalis

Nekrosis hemoragik

Abses pneumotocale

Produksi sputum
meningkat

Akumulasi sputum dijalan

nafas

Dispnea, batuk tidak

efektif, sputum berlebih,
ronchi

Bersihan Jalan Nafas

2 DS: Kebersihan mukosasilier Pola Nafas Tidak

- Pasien mengeluh sesak Efektif berhubungan
Selang endotrakeal
(dyspnea) dengan
menjadi tempat bakteri
DO: melekat
- Pasien batuk
Bakteri masuk kedalam
- Terdapat suara nafas tambahan
parenkim paru
(ronchi)
- Frekuensi nafas berubah Peradangan pada paru- paru
28x/menit
Terbentuknya thrombus
- Terpasang oksigen simple mask
6 liter/menit Pleura tertutup eksudat
thrombus di vena
pulmonalis

Nekrosis hemoragik

41
 Abses pneumotocale

Dispnea, penggunaan otot

bantu nafas

Pola Nafas Tidak Efektif

42
 RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : ... Umur/Jk : ... No. RM : ...

TGL : ...

No.
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx

43
 TINDAKAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Dx. Medis :

No. Paraf
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Dx.

44
 EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : ... Dx. Medis: TGL

No
Diagnosa Keperawatan Evaluasi
.
S:

O:

A:

P:

45
46
47
 BAB III
PENUTUP

A. Simpulan

B. Saran
Dengan ditulisnya makalah ini nantinya dapat dimanfaatkan secara optimal
terkait dengan pengembangan mata kuliah Keperawatan Kritis. Dan penulis
menyarankan materi-materi yang ada dalam tulisan ini dikembangkan lebih lanjut
agar dapat nantinya menghasilkan tulisan-tulisan yang bermutu. Demikianlah
makalah ini penulis persembahkan, semoga dapat bermanfaat.

48
 DAFTAR PUSTAKA

Feri. 2017. Ventilator Associated Pneumonia. Tersedia pada https://scribd.com.

Diakses pada tanggal 14 November 2021

Hunter, J.D. 2006. Ventilator Associated Pneumonia. Postgrad Med J 82: 172-8
diperoleh dari http://pmj.bmj.com/content/82/965/172.full diakses pada 14
November 2021.

Kollef, M.H. 2005. The Prevention of Ventilator Associated Pneumonia. N Engl J

Med: 340: 627-34.

Luna, C.M., Blanzaco, D., Niederman, M.S., Matarucco, W., Baredes, N.C. &
Desemery, P. 2003. Resolution of Ventilator-Associated Pneumonia:
Prospective Evaluation of the Clinical Pulmonary Infection Score as an Early
Clinical Predictor of Outcome. Crit Care Med; 31: 676-82.

Niederman, M.S. & Craven, D.E. 2005. Guidelines for the Management of Adult with
Hospital- Acquired, Ventilator Associated and Healthcare-Associated
Pneumonia. Am J Respi Crit Care Med; 171:388-416.

Smeltzer, S.C & Bare, B.G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:
EGC. Hal : 45-47

Sudoyo, W.A., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M.K & Setiati, S. 2010. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing.

Wiryana, M. 2007. Ventilator Associated Pneumonia. Jurnal Penyakit Dalam; 8 (3):

254-65.