LAPORAN PENDAHULUAN

“VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP)”

OLEH :

KELOMPOK 4 (A11-A)

1. Dewa Ayu Putu Santriani Dewi 17.321.2660

2. Luh Putu Dian Suryaningsih 17.321.2678
3. Ni Kadek Candra Ayu Setyawati 17.321.2682
4. Putu Indah Sasmitha 17.321.2708

Tahun Ajaran 2020

Program Study Ilmu Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Wira Medika

 LAPORAN PENDAHULUAN

Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

A. Definisi
Pnemonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru yang biasanya
dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA) (Silvia A. Prince). Dengan
gejala batuk dan disertai dengan sesak nafas yang disebabkan agen infeksius seperti
virus, bakteri, mycoplasma (fungi), dan aspiri substansi asing, berupa radang paru-paru
yang disertai eksudasi dan konsilidasi dan dapat dilihat melalui gambaran radiologis
(NANDA NIC-NOC, 2015).
Ventilator Associated Pneumonia (VAP) didefinisikan sebagai pneumonia
nosokomial yang terjadi setelah 48 jam pada pasien dengan bantuan ventilasi mekanik
baik melalui pipa endotrakeal maupun pipa trakeostomi (Wiryana, 2007). Menurut
Smelter & Bare (2001), VAP adalah peradangan pada paru (pneumonia) yang
disebabkan oleh pemakaian ventilator dalam jangka waktu yang lama pada pasien.

B. Etiologi
VAP diduga disebabkan oleh beberapa jenis kuman dan berdasarkan hasil isolasi
kuman pada pasien VAP, bakteri gram negatif lah yang paling sering ditemukan. Bakteri
penyebab VAP dibagi menjadi beberapa kelompok berdasarkan onset atau lamanya pola
kuman. Kelompok I adalah kuman gram negatif (Enterobacter spp, Escherichia coli,
Klebsiella spp, Proteus spp, Serratai marcescens), Haemophilus influenza,
Streptococcus pneumonia dan Methicillin Sensitive Staphylococcus Aureus (MSSA).
Bakteri kelompok II adalah bakteri kelompok I ditambah kuman anaerob, Legionella
pneumophilia dan Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA). Bakteri
kelompok III terdiri dari Pseudomonas aeruginosa, Acetinobacter spp dan MRSA
(Wiryana, 2007).

C. Patofisiologi
Patofisiologi VAP melibatkan dua proses utama yaitu kolonisasi pada saluran
pernapasan dan pencernaan dan aspirasi sekret dari jalan napas atas dan bawah.
Kolonisasi bakteri pada paru-paru dapat disebabkan oleh penyebaran organisme dari
berbagai sumber seperti orofaring, rongga sinus, nares, plak gigi, saluran pencernaan,
kontak pasien dan sirkuit ventilator. Inhalasi bakteri dari salah satu sumber ini dapat
menyebabkan timbulnya gejala dan akhirnya terjadi VAP.
 Selang endotrakeal menyebabkan gangguan abnormal antara saluran napas bagian
atas dan trakea, melewati struktur dalam saluran napas bagian atas dan memberikan
akses langsung ke saluran napas bawah. Selang endotrakeal menyebabkan saluran napas
bagian atas kehilangan fungsi sehingga kemampuan tubuh untuk menyaring dan
melembabkan udara mengalami penurunan. Selain itu, refleks batuk juga sering menurun
bahkan hilang dan kebersihan mukosasilier bisa terganggu akibat cidera mukosa selama
intubasi. Selang endotrakeal menjadi tempat bagi bakteri untuk melekat di trakea
sehingga dapat meningkatkan produksi dan sekresi lendir. Penurunan mekanisme
pertahanan diri alami tersebut meningkatkan kemungkinan kolonisasi bakteri dan
aspirasi (Wiryana, 2007; Niederman dkk, 2005).

D. Manifestasi Klinis
1) Demam
2) Leukositosis
3) Sekret purulen
4) Kavitasi pada foto thoraks
5) Nilai oksigenasi PaO2 / FiO2 mmHg < 240 dan tidak ada ARDS.

E. Diagnosa
Diagnosa VAP ditegakkan setelah menyingkirkan adanya pneumonia sebelumnya
terutama pneumonia komunitas. Bila dari awal pasien masuk ICU sudah menunjukkan
gejala klinis pneumonia maka diagnosa VAP disingkirkan, namun jika gejala klinis dan
biakan kuman didapat setelah 48 jam dengan ventilasi mekanik serta nilai total CPIS ≥ 6
maka diagnosa VAP dapat ditegakkan. Tetapi apabila nilai total CPIS < 6 maka diagnosa
VAP disingkirkan (Luna dkk, 2003). Berikut ini tabel CPIS (Clinical Pulmonary
Infection Score):
Tabel CPIS
Komponen Nilai Skor
≥ 36,5 dan ≤ 38,4 0
Suhu (0C) ≥ 38,5 dan ≤ 38,9 1
≥ 39,0 dan ≤ 36,0 2
≥ 4000 dan ≤ 11000 0
Leukosit per mm3 < 4000 dan > 11000 1
Sedikit 0
 Sedang 1
Sekret trakea Banyak 2
Purulen +1
> 240 atau terdapat ARDS 0
Oksigenasi PaO2 / FiO2 ≤ 240 dan tidak terdapat ARDS 2
mmHg
Tidak ada infiltrat 0
Foto thoraks Bercak / infiltrat difus 1
Infiltrat terlokalisir 2
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan fungsi paru-paru : volume makin menurun (kongesti dan kolaps alveolar)
: tekanan saluran udara meningkat dan kapasitas pemenuhan udara menurun,
hipoksemia.
2. Analisa gas darah dan pulse oximetry : abnormalitas mungkin timbul tergantung dari
luasnya kerusakan paru-paru.
3. Sinar X : mengidentifikasi distribusi struktural (dapat juga menyatakan abses luas /
infiltrat, empiema (Staphylococcus)), infiltrasi menyebar atau terlokalisasi
(bakterial), penyebaran / perluasan infiltrat nodul (virus).
4. Pemeriksaan gram atau kultur sputum dan darah : diambil dengan biopsi jarum,
aspirasi transtrakeal, bronkoskopifiberotik atau biopsi pembukaan paru untuk
mengatasi organisme penyebab).
5. Pemeriksaan darah lengkap : untuk mengetahui kadar leukosit dalam tubuh.

G. Pentalaksanaan Medis
Penatalaksanaan optimal pada pasien yang dicurigai VAP membutuhkan tindakan
yang cepat dan tepat dengan pemberian anti mikroba atau anti biotik dan perawatan
menyeluruh. Pengambilan sampel mikrobiologi harus dilakukan sebelum memulai terapi
tetapi pemberian anti biotik tidak boleh ditunda. Pemberian anti biotik harus disesuaikan
dengan epidemiologi dan pola kuman. Pasien dengan early onset VAP yang sebelumnya
belum pernah mendapat terapi anti biotik dapat diberikan monoterapi dengan generasi
ketiga sefalosporin, sedangkan pasien yang terkena VAP setelah pengguanan ventilator
mekanik jangka lama dan telah mendapatkan terapi anti biotik sebelumnya perlu
antibiotik kombinasi agar dapat mengatasi patogen yang potensial (Hunter, 2006).
H. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Intervensi dengan tujuan mencegah kolonisasi saluran cerna:
a. Mencegah penggunaan anti biotik yang tidak perlu
b. Membatasi profilaksis stress ulcer pada penderita risiko tinggi
c. Menggunakan sukralfat sebagai profilaksis stress ulcer
d. Menggunakan antibiotik untuk dekontaminasi
e. Dekontaminasi dan selalu menjaga kebersihan mulut
f. Cuci tangan sebelum kontak dengan pasien
g. Mengisolasi penderita risiko tinggi dengan kasus MDR
2) Intervensi dengan tujuan mencegah aspirasi
a. Menghentikan pengguanaan pipa nasogastrik atau pipa endotrakeal
sesegera mungkin.
b. Posisi pasien semi recumbent atau setengah duduk
c. Menghindari distensi lambung berlebihan
d. Intubasi oral atau non nasal
e. Pengaliran subglotik
f. Pengaliran sirkuit ventilator
g. Menghindari reintubasi dan pemindahan penderita jika tidak diperlukan
h. Ventilasi masker non invasif untuk mencegah intubasi trakea
i. Menghindari penggunaan sedasi jika tidak diperlukan

I. Komplikasi
Keputusan pemasangan ventilator harus dipertimbangkan secara matang. Sebanyak
75% pasien yang dipasang ventilator umumnya memerlukan alat tersebut lebih dari 48
jam. Bila seseorang terpasang ventilator lebih dari 48 jam maka kemungkinannya tetap
hidup keluar dari rumah sakit (bukan saja lepas dari ventilator) akan lebih kecil. Akibat
merugikan dari pemasangan ventilator mekanik adalah sebagai berikut:
1) Pengaruh pada Paru-Paru
Barotrauma mengakibatkan emfisema, pneumomediastinum, pneumoperitoneum,
pneumothoraks dan tension pneumothoraks.
2) Pengaruh pada Kardiovaskuler
Pemberian tekanan positif atau volume saat ventilasi mekanik untuk membuka alveoli
sebagai terapi gagal napas mengakibatkan peningkatan tekanan intratorakal yang dapat
mengganggu kerja jantung. Hasilnya berupa penurunan curah jantung sehingga aliran
 balik vena ke jantung kanan menurun, disfungsi ventrikel kanan dan pembesaran
jantung kiri.
3) Pengaruh pada Ginjal, Hati dan Saluran Cerna
Tekanan ventilasi positif bertanggung jawab pada keseluruhan penurunan fungsi
ginjaldengan penurunan volume urin dan ekskresi natrium. Fungsi hati mendapat
pengaruh buruk dari penurunan curah jantung, meningkatnya resistensi pembuluh
darah dan peningkatan tekanan saluran empedu. Iskemia mukosa lambung dan
perdarahan sekunder mungkin terjadi akibat penurunan curah jantung dan peningkatan
tekanan vena lambung (Sudoyo dkk, 2010).

J. Prognosis
VAP diklasifikasikan menjadi dua yaitu awitan dini (early onset) yang terjadi pada
empat hari pertama pemberian ventilasi mekanis dan awitan lambat (late onset) yang
terjadi lima hari atau lebih setelah pemberian ventilasi mekanis. Pasien VAP awitan dini
lebih baik prognosisnya karena biasanya kumannya masih sensitif terhadap antibiotik,
sedangkan VAP awitan lambat prognosisnya lebih buruk karena adanya kuman patogen
multidrug-resistant (MDR) (Kollef, 2005).
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Hal-hal yang perlu dikaji pada pasien yang mendapat nafas buatan dengan
ventilator adalah:
1) Biodata
Meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, agama, alamt,
dll. Pengkajian ini penting dilakukan untuk mengetahui latar belakang
status sosial ekonomi, adat kebudayaan dan keyakinan spritual pasien,
sehingga mempermudah dalam berkomunikasi dan menentukan tindakan
keperawatan yang sesuai.
2) Riwayat penyakit/riwayat keperawatan
Informasi mengenai latar belakang dan riwayat penyakit yang sekarang
dapat diperoleh melalui oranglain (keluarga, tim medis lain) karena
kondisi pasien yang dapat bentuan ventilator tidak mungkin untuk
memberikan data secara detail. Pengkajian ini ditujukan untuk mengetahui
kemungkinan penyebab atau faktor pencetus terjadinya gagal
nafas/dipasangnya ventilator.
3) Keluhan
Untuk mengkaji keluhan pasien dalam keadaan sadar baik, bisa dilakukan
dengan cara pasien diberi alat tulis untuk menyampaikan keluhannya.
Keluhan pasien yang perlu dikaji adalah rasa sesak nafas, nafas terasa
berat, kelelahan dan ketidaknyamanan.
2. Sistem pernafasan
a) Setting ventilator meliputi:
1) Mode ventilator
 CR/CMV/IPPV (Controlled Respiration/Controlled
Mandatory Ventilation/Intermitten Positive Pressure
Ventilation)
 SIMV (Syncronized Intermitten Mandatory Ventilation)
 ASB/PS (Assisted Spontaneus Breathing/Pressure Suport)
 CPAP (Continous Possitive Air Presure)
2) FiO2: Prosentase oksigen yang diberikan
3) PEEP: Positive End Expiratory Pressure
4) Frekwensi nafas
 b) Gerakan nafas apakah sesuai dengan irama ventilator
c) Expansi dada kanan dan kiri apakah simetris atau tidak
d) Suara nafas: adalah ronkhi, whezing, penurunan suara nafas
e) Adakah gerakan cuping hidung dan penggunaan otot bantu tambahan
f) Sekret: jumlah, konsistensi, warna dan bau
g) Humidifier: kehangatan dan batas aqua
h) Tubing/circuit ventilator: adakah kebocoran tertekuk atau terlepas
i) Hasil analisa gas darah terakhir/saturasi oksigen
j) Hasil foto thorax terakhir
3. Sistem kardiovaskuler
Pengkajian kardiovaskuler dilakukan untuk mengetahui adanmya gangguan
hemodinamik yang diakibatkan setting ventilator (PEEP terlalu tinggi) atau
disebabkan karena hipoksia. Pengkajian meliputi tekanan darah, nadi, irama
jantung, perfusi, adakah sianosis dan banyak mengeluarkan keringat.
4. Sistem neurologi
Pengkajian meliputi tingkat kesadaran, adalah nyeri kepala, rasa ngantuk,
gelisah dan kekacauan mental.
5. Sistem urogenital
Adakah penurunan produksi urine (berkurangnya produksi urine menunjukkan
adanya gangguan perfusi ginjal)
6. Status cairan dan nutrisi
Status cairan dan nutrisi penting dikaji karena bila ada gangguan status nutrisi
dn cairan akan memperberat keadaan. Seperti cairan yang berlebihan dan
albumin yang rendah akan memperberat oedema paru.
7. Status psycososial
Pasien yang dirawat di ICU dan dipasang ventilator sering mengalami depresi
mental yang dimanifestasikan berupa kebingungan, gangguan orientasi,
merasa terisolasi, kecemasan dan ketakutan akan kematian.
B. Proses Keperawatan
1. Diagnosa Keperawatan
a Bersihan jalan nafas tidak efektik b.d sekresi yang tertahan d.d dispnea,
batuk tidak efektif, sputum berlebih, ronchi, sianosis.
b Pola nafas tidak efektif b.d. hambatan upaya nafas d.d dispnea,
penggunaan otot bantu nafas, pola nafas abnormal (kussmaul).
 c Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d
dispnea, sianosis, diaphoresis, gelisah, kesadaran menurun.
d Nyeri akut b.d. agen pencedera fisiologis (inflamasi) d.d mengeluh nyeri,
tampak meringis, gelisah, diaphoresis, pola nafas berubah.
e Hipertermi b.d proses penyakit d.d suhu tubuh diatas 36,50 C - 37,50 C,
kulit merah, kejang, kulit terasa hangat.
f Intoleransi aktivitas b.d tirah baring d.d dispnea, lemah, sianosis.

C. Intervensi

Diagnosa Rencana Keperawatan Rasional

Keperawatan Tujuan Tindakan
1. Bersihan Setelah dilakukan SIKI : Manajemen
jalan nafas asuhan keperawatan Ventilasi Mekanik
x24jam diharapkan
tidak efektif
pasien bisa bernafas 1. Periksa indikasi 1. Untuk mengetahui
menggunakan ventilator mekanik
kebutuhan dari
ventilasi mekanik (mis.kelelahan otot
penggunaan ventilator
kriteria hasil : nafas, asidosis
mekanik
resiratori)
- Tidak terdapat 2. Untuk mengetahui efek
sputum 2. Monitor efek
negative dari
samping negative
penggunaan ventilator
- Pasien tidak ventilator
mekanik
mengalami (mis.defiasi trakea)
sesak 3. Untuk mencegah
3. Atur posisi kepala
ketidaksengajaan
- Tidak terdapat 45-60o untuk
menghirup benda atau
batuk mencegah aspirasi
cairan ke tenggorokan
- Tidak ada cairan sehingga sulit bernafas
pada jalan nafas dan batuk
pasien
4. Ganti sirkuit 4. Untuk mencegah
ventilator setiap terjadinya komplikasi
24jam atau sesuai yang berkelanjutan
protocol

5. Dokumentasikan 5. Untuk menggambarkan

respon terhadap respon pasien terhadap
pemakaian ventilator
ventilator
2. Pola nafas Setelah dilakukan SIKI : Manajemen Jalan
tidak efektif, asuhan keperawatan Nafas
selama …x24jam
1. Monitor pola 1. Untuk mengetahui
diharapkan
nafas (kedalaman, adanya gangguan
kepatenan jalan
usaha nafas) pada pola nafas pasien
nafas pasien efektif
dengan kriteria hasil
2. Untuk mengetahui ada
: 2. Monitor bunyi atau tidaknya lidah
nafas tambahan jatuh kebelakang serta
- Jalan nafas
(mis.gurgling, adanya cairan pada
pasien paten
ronchi kering, mulut pasien
- Gerakan dada mengi)
simetris 3. Untuk mengurangi
3. Lakukan pengisapan adanya sputum pada
- Nafas spontan kurang dari 15 detik tenggorokan pasien
- Tidak adanya 4. Berikan oksigen 4. Untuk membantu
batuk menyuplai kadar O2
dalam tubuh

3. Gangguan Setelah dilakukan SIKI :

pertukaran asuhan keperawatan Pemantauan
gas selama …x24jam Respirasi 1. Untuk mengetahui
diharapkan 1. Monitor frekuensi, siklus pernafasan
pembuangan irama, kedalaman pasien.
karbondioksida pada dan upaya nafas 2. Untuk mengetahui
membrane alveolus 2. Monitor adanya jumlah sputum
kapiler bertukar produksi sputum pasien.
secara normal. 3. Monitor adanya 3. Untuk mengetahui
Dengan kriteria hasil sumbatan jalan nafas jika ada sumbatan
: jalan nafas pada
- PO2 dalam 4. Auskultasi bunyi pasien.
rentang normal nafas 4. Untuk mengetahui
- Pasien tidak 5. Dokumentasikan suara nafas pasien.
mengalami hasil pemantauan 5. Untuk menggambarkan
dispnea hasil pemantauan
- Pola nafas pertukaran gas pasien.
normal
 - Tidak gelisah
dan tidak ada
nafas cuping
hidung.
4. Nyeri akut Setelah dilakukan SIKI : Manajemen
asuhan keperawatan Nyeri
selama …x24jam 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengidentifikasi
diharapkan nyeri karakteristik, durasi, nyeri pada pasien
yang dirasakan frekuensi, kualitas,
pasien berkurang. intensitas nyeri
Dengan kriteria hasil 2. Identifikasi 2. Untuk mengetahui
: respon nyeri non respon pasien.
- Pasien tidak verbal 3. Untuk mengetahui
mengeluh nyeri 3. Identifikasi nyeri yang dirasakan
- Pasien tidak skala nyeri pasien.
tampak 4. Untuk mendapatkan
meringis 4. Pertimbangkan strategi yang tepat
- Tekanan darah jenis dan sumber untuk meredakan nyeri
pasien dalam nyeri dalam pasien.
rentang normal pemilihan strategi
- Pola nafas meredakan nyeri 5. Untuk mengatasi nyeri
pasien normal 5. Kolaborasi pasien
- Pasien tidak pemberian
gelisah dan sulit analgetic jika perlu.
tidur
6. Hipertermi Setelah dilakukan SIKI : Manajemen
asuhan keperawatan Hipertermi
selama …x24jam 1. Monitor komplikasi 1. Untuk mengetahui
diharapkan suhu akibat hipertermia komplikasi karena
tubuh pasien dalam hipertermi
rentang normal. 2. Longgarkan atau 2. Untuk mengurangi
Dengan kriteria hasil lepaskan pakaian panas pada tubuh
: pasien
 - Kulit teraba 3. Ganti linene setiap 3. Untuk menjaga
hangat hari atau lebih kenyamanan pasien
- Kulit tidak merah sering, jika
- Suhu tubuh mengalami
diatas rentang hyperhidrosis atau
normal 36,5 – keringat berlebih
37,5 4. Berikan oksigen jika 4. Untuk
- Nadi pasien perlu mempertahankan
teraba normal kebutuhan oksigen
pada tubuh pasien
5. Kolaborasi 5. Untuk
pemberian cairan mempertahankan
elektrolit dan kebutuhan cairan tubuh
intravena jika perlu. pasien
7. Intoleransi Setelah diberikan SIKI : Promosi
aktivitas asuhan keperawatan Dukungan Keluarga
3x24jam 1. Untuk mengetahui
diharapakan 1. Identifikasi harapan anggota
kebutuhan aktivitas kebutuhan dan keluarga untuk pasien
pasien terpenuhi harapan anggota
dengan kriteria hasil keluarga
: 2. Untuk memfasilitasi
2. Fasilitasi program
- Aktivitas dan perawatan dan keluarga mengenai
latihan pengobatan yang perawatan yang dijalani
dilakukan dijalani anggota pasien
secara mandiri keluarga
3. Untuk mendiskusikan
- Ambulasi 3. Diskusikan anggota anggota keluarga yang
dilakukan keluarga yang akan akan memberikan
secara mandiri dilibatkan dalam perawatan untuk pasien
perawatan
- Makan dan 4. Untuk mengedukasi
minum tidak 4. Jelaskan kepada keluarga tentang
dibantu dengan keluarga tentang perawatan dan
alat perawatan dan pengobatan yang
pengobatan yang dijalani pasien
dijalani pasien
D. Implementasi
Implementasi keperawatan dilaksanakan sesuai dengan intervensi yang sudah
ditentukan.

E. Evaluasi
Evaluasi keperawatan dibuat sesuai dengan hasil yang didapatkan setelah perawat
selesai melakukan implementasi keperawatan. Evaluasi keperawatan ditulis
menggunakan format SOAP yang berisi tanggal/ waktu, diagnosa serta evaluasi
hasil sesuai dengan kriteria penulisan evaluasi keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Feri. 2017. Ventilator Associated Pneumonia. Tersedia pada https://scribd.com. Diakses pada
tanggal 4 Oktiber 2020
Hunter, J.D. 2006. Ventilator Associated Pneumonia. Postgrad Med J 82: 172-8 diperoleh dari
http://pmj.bmj.com/content/82/965/172.full diakses pada 4 Oktober 2020.

Kollef, M.H. 2005. The Prevention of Ventilator Associated Pneumonia. N Engl J Med: 340:
627-34.

Luna, C.M., Blanzaco, D., Niederman, M.S., Matarucco, W., Baredes, N.C. & Desemery, P.
2003. Resolution of Ventilator-Associated Pneumonia: Prospective Evaluation of the
Clinical Pulmonary Infection Score as an Early Clinical Predictor of Outcome. Crit
Care Med; 31: 676-82.

Niederman, M.S. & Craven, D.E. 2005. Guidelines for the Management of Adult with
Hospital- Acquired, Ventilator Associated and Healthcare-Associated Pneumonia. Am
J Respi Crit Care Med; 171:388-416.

Smeltzer, S.C & Bare, B.G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.
Hal : 45-47

Sudoyo, W.A., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M.K & Setiati, S. 2010. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing.

Wiryana, M. 2007. Ventilator Associated Pneumonia. Jurnal Penyakit Dalam; 8 (3): 254-65.
 Pathway :

vv I adalah kuman gram

Kelompok
Bakteri kelompok II adalah Bakteri kelompok III terdiri
negatif (Streptococcus pneumonia)
bakteri Legionella dari Pseudomonas
pneumophilia aeruginosa

Masuk melalui orofaring,

rongga sinus, nares, plak
gigi,

. Inhalasi dan kolonisasi bakteri

Demam, leukositosis, sekret purulent, kavitasi

pada foto thoraks, nilai oksigenasi PaO2 /
FiO2 mmHg < 240 dan tidak ada ARDS.

Sinar X
Analisa gas kultur sputum dan darah
darah,
Ventilator Associated Pneumonia
(VAP)

Pemasangan ETT >48 jam

Saluran nafas kehilangan

Pemasangan ETT >48 jam

kemampuan menyaring dan kelembaban udara
 Kebersihan mukosasilier

Selang endotrakeal menjadi tempat bakteri melekat

Bakteri masuk kedalam parenkim

paru Peradangan pada paru-paru

Bakteri mencapai bronkioli Terbentuknya trombus Bakteri masuk dan Infeksi pada alveoli
terminalis merusak sel melepaskan pirogen
epitel dan sel goblet ke aliran darah
Pleura tertutup eksudat Alveoli berisi
Suplai O2 thrombus di vena cairan atau nanah
Terdapat cairan dan pulmonalis Tubuh melepaskan
edema pada alveoli pyrogen untuk
Dispnea, sianosis, Efusi pleura
gelisah, diaforesis Nekrosis Hemoragik mengaktifkan system
Konsolidasi paru pertahanan tubuh
Pleura membengkak
MK : Gangguan Abses dan cairan menjadi
Kapasitas vital Pertukaran Gas Hipotalamus meningkatkan
lengket
compliance paru suhu tubuh
pneumotocale

Produksi sputum
MK : & Kusuma (2015)
Dispnea, sianosis, Intoleransi Dispnea, adanya otot bantu
lemah, Aktivitas nafas, kussmaul

MK : Pola
Sumber : Nurarif
Nafas Tidak
 Nyeri
Akumulasi sputum dijalan
dad
nafas
a
seti
Dispnea, batuk tidak efektif, sputum ap
berlebih, ronchi, me
nari MK :
k
Bersihan
naf MK : Hipertermi
Jalan Nafas
as

Meringis,
diaphoresis,
gelisah, pola
nafas
berubah

MK : Nyeri Akut
 Pathway :

vv I adalah kuman gram

Kelompok Bakteri kelompok II adalah Bakteri kelompok III terdiri
negatif (Streptococcus pneumonia) bakteri Legionella dari Pseudomonas
pneumophilia aeruginosa

Masuk melalui orofaring,

rongga sinus, nares, plak
gigi,

. Inhalasi dan kolonisasi bakteri

Demam, leukositosis, sekret purulent, kavitasi

pada foto thoraks, nilai oksigenasi PaO2 /
FiO2 mmHg < 240 dan tidak ada ARDS.

Sinar X
Analisa gas kultur sputum dan darah
darah,
Ventilator Associated Pneumonia
(VAP)

Pemasangan ETT >48 jam

Saluran nafas kehilangan

Pemasangan ETT >48 jam

kemampuan menyaring dan kelembaban udara
 Kebersihan mukosasilier

Selang endotrakeal menjadi tempat bakteri melekat

Bakteri masuk kedalam parenkim

paru Peradangan pada paru-paru

Bakteri mencapai bronkioli Terbentuknya trombus Bakteri masuk dan Infeksi pada alveoli
terminalis merusak sel melepaskan pirogen
epitel dan sel goblet ke aliran darah
Pleura tertutup eksudat Alveoli berisi
Suplai O2 thrombus di vena cairan atau nanah
Terdapat cairan dan pulmonalis Tubuh melepaskan
edema pada alveoli pyrogen untuk
Dispnea, sianosis, Efusi pleura
gelisah, diaforesis Nekrosis Hemoragik mengaktifkan system
Konsolidasi paru pertahanan tubuh
Pleura membengkak
MK : Gangguan Abses dan cairan menjadi
Kapasitas vital Pertukaran Gas Hipotalamus meningkatkan
lengket
compliance paru suhu tubuh
pneumotocale

Produksi sputum

MK : & Kusuma (2015)

Dispnea, sianosis, Intoleransi Dispnea, adanya otot bantu
lemah, Aktivitas nafas, kussmaul
MK : Pola
Nafas Tidak
Sumber : Nurarif
 Nyeri
Akumulasi sputum dijalan
dad
nafas
a
seti
Dispnea, batuk tidak efektif, sputum ap
berlebih, ronchi, me
nari
k MK :
naf Bersihan
MK : Hipertermi
as Jalan Nafas

Meringis,
diaphoresis,
gelisah, pola
nafas
berubah

MK : Nyeri Akut
 ASUHAN KEPERAWATAN

“VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA ”

OLEH :

KELOMPOK 4 (A11-A)

1. Dewa Ayu Putu Santriani Dewi 17.321.2660

2. Luh Putu Dian Suryaningsih 17.321.2678
3. Ni Kadek Candra Ayu Setyawati 17.321.2682
4. Putu Indah Sasmitha 17.321.2708

Tahun Ajaran 2020

Program Study Ilmu Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Wira Medika

1
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tgl/ Jam: 20 Mei 2017/16:50 Tanggal MRS : 20 Mei 2017

Ruangan : ICU Diagnosis Medis : Pneumonia
Nama/Inisial : Tn.N No.RM 260599
IDENTITAS

Jenis Kelamin : Laki-laki Suku/ Bangsa : WNI

Umur : 58th Status Perkawinan : Menikah
Agama : Hindu Penanggung jawab : Ny.S
Pendidikan : SMA Hubungan : Istri
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jln. Gunung Agung Alamat : Jln. Gunung Agung
Keluhan utama saat MRS :
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan tidak sadarkan diri

Keluhan utama saat pengkajian :
Saat pengkajian di dapatkan hasil yaitu pasien mengalami gagal
nafas Riwayat penyakit saat ini :
Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 20 mei 2017 pukul 16.50 pasien datang ke IGD
RS X dengan keluhan tidak sadarkan diri. Dan didapatkan hasil pemeriksaan yaitu batuk,
nafas tidak adekuat dan pernafasan kusmaul dengan TTD 140/90 mmhg, nadi 60x/menit,
suhu 36,80C, kesadaran soporkoma GCS E1 M4 V1. Lalu diberikan injeksi Ranitidin
25mg, Manitol 200 cc, infus NGT dan DC. Kemudian pada pukul 19.30 pasien
dipindahkan ke ruang ICU dan mengalami gagal nafas. Lakukan dilakukan pemasangan
ET dan Ventilator. Pada tanggal 21 Mei keadaan membaik dan dilakukan ekstubasi
ventilator. Pada tanggal 22 mei 2017 dilakukan operasi Kraniotomi karena SH IVH, post
operasi pasien mengalami kesadaran. Pada tanggal 26 Mei 2017 dilakukan foto thorax dan
didapatkan hasil adanya pneumonia. Lalu pasien mengalami gagal nafas pada tanggal 30

1
Mei 2017, dan dilakukan pemasangan intubasi dan ventilator kembali.

Riwayat Allergi :
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki alergi makanan yaitu ikan
Riwayat Pengobatan :
Keluarga pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumya
Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi dari keluarga ibu pasien

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
RR : 30 x/mnt
Kedalaman Nafas :  Normal  Dangkal  Dalam
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas : Ada  Tidak
Ada Deviasi Trakea :  Ada  Tidak
Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan
Perut Batuk:  Ya  Tidak ada

Sputum:  Ya , Warna: ... Konsistensi: ... Volume: Bau: … …

 Tidak
Emfisema S/C :  Ada  Tidak Ada
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  Tidak ada
 Vesikuler  Wheezing  Ronchi
Alat bantu nafas:  OTT ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : 10lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non
RBT mask  RBT Mask  Tidak ada
Penggunaan selang dada :  Ada Tidak Ada
Drainase :
Trakeostomi :  Ada Tidak Ada
Kondisi trakeostomi:
keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

- Ketidakefektifan bersihan jalan nafas,

- Pola nafas Tidak Efektif

Nadi :  Teraba, lemah  Tidak teraba  N: 60x/mnt
Irama Jantung : S1 S2 tunggal
regular Tekanan Darah : 140/90
mmHg Pucat :  Ya
 Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S.........C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
Turgor :  Elastis  Lambat
Diaphoresis:  Ya Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka

bakar JVP: teraba, tidak ada distensi JVP
CVP: teraba, lemah
 Suara jantung: Vesikuler
IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: … …
keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma

GCS :  Eye = 1  Verbal = 1  Motorik = 4
Pupil : Isokor  Unisokor Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya:  Ada Tidak Ada
Refleks Muntah:  Ada Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (-)  Lain-lain … …

Refleks patologis :  Babinzky (-)  Kernig (-)  Lain-lain ... ...

Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 
Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat Tidak ada
Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam
Ansietas :  Ada Tidak ada
Nyeri :  Ada Tidak ada

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:
Nyeri pinggang:  Ada  Tidak
BLADDER

BAK : Lancar  Inkontinensia  Anuri

Nyeri BAK :  Ada Tidak ada
Frekuensi BAK : … … Warna: ... ... Darah :  Ada Tidak ada
Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: 1200 ml
keterangan: … …

Masalah Keperawatan:
Keluhan :  Mual  Muntah Sulit menelan
TB : ... ...cm BB..........kg
Nafsu makan :  Baik  Menurun

Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah...........porsi

Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah...........cc/hr
NGT: terpasang
Abdomen :  Distensi  Supel  Tidak ada
Bising usus: 18x/menit
BAB :  Teratur Tidak

Frekuensi BAB : 2x/hr Konsistensi: lembek Warna: kuning kecoklatan darah (-)/lendir(-)
Stoma: tidak ada

keterangan: … …
Masalah Keperawatan:

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas....%
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Keterangan:
Warna dasar luka: ... ...
0;Mandiri
Kedalaman : ... ...
1;Alat bantu

2;Dibantu orang lain

Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 4
Makan/minum :0 1 2 3 4
Mandi :0 1 2 3 4

Toileting :0  1 2 3 4
Berpakaian :  0  1 2  3  4
Mobilisasi di tempat tidur :  0  1 2  3  4
Berpindah :  0  1 2  3  4
Ambulasi :  0  1 2  3  4
keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

- Intoleransi aktivitas
(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :
Inspeksi : bentuk kepala normosefali, rambut tidak beruban, kepala simetris, kepala pasien
terlihat bersih, wajah tidak terdapat lesi, simetris, sklera ikterik
Palpasi : tidak terdapat benjolan dan lesi

Leher :
Inspeksi : leher simetris kanan dan kiri, tidaka terlihat pembengkakan vena jugularis,
Palpasi : tidak adanya benjolan,

Dada :
Jantung

Inspeksi : bentuk simetris

Auskultasi : terdengar bunyi jantung S1 & S2 tunggal
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V midclavikula

Paru-paru
Inspeksi : dada simetris kanan dan kiri, tidak adanya lesi
Palpasi : gerakan dinding thoraks anterior normal dan seimbang antara kanan dan kiri,
taktil fremitus fokal pada pasien normal
Perkusi : terdapat bunyi sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : bunyi nafas ronkhi

Abdomen dan Pinggang :

Inspeksi : abdomen simetris kanan dan kiri, tidak terdapat lesi dan benjolan
Auskultasi : bising usus terdengar
Palpasi : tidak adanya benjolan
Perkusi : terdengar bunyi timfani
Pelvis dan Perineum :
Ekstremitas :
Inspeksi : ektremitas atas dan bawah lengkap tidak adanya cacat, simetris kanan dan kiri,
tidak adanya lesi,

Palpasi : tidak terdapat benjolan 8

Masalah Keperawatan:
:

9
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Interprestasi

26 Mei 2017 Foto Thorax Pneumonia

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………… ....................................................................................

………………………………………………………..............................................................................
......

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………… ....................................................................................

TERAPI

Hari/Tgl/Jam Jenis terapi Dosis Rute Fungsi Efek Samping

 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS
Data
No
Subyektif & Obyektif
1 Ds : -
Do :
 Di dapatkan hasil
pemeriksaan pasien
batuk
 Bunyi nafas ronchi
 Menggunakan alat
bantu nafas berupa ETT
dan ventilator
 Penumpukan sputum
berlebih
Diagnosa
Interpretasi
Keperawatan
Kebersihan mukosasilier Bersihan jalan nafas
tidakefektif
Selang endotrakeal berhubungan dengan
menjadi tempat bakteri penumpukan sputum
melekat ditandai dengan
batuk, obstruksi di
Bakteri masuk kedalam jalan nafas, suara
parenkim paru nafas ronkhi dan
menggunakan alat
Peradangan pada paru-
bantu nafas berupa
paru
ETT dan ventilator
Terbentuknya trombus
Pleura tertutup eksudat
thrombus di vena
pulmonalis
Nekrosis Hemoragik
 Abses pneumotocale

Produksi sputum
meningkat

Akumulasi sputum
dijalan nafas

Dispnea, batuk tidak

efektif, sputum
berlebih, ronchi,

Bersihan Jalan Nafas

Kebersihan mukosasilier
2 Ds : - Pola nafas tidak
efektif berhubungan
Do : Selang endotrakeal
dengan keletihan otot
menjadi tempat bakteri
 Pola napas abnormal pernapasan ditandai
melekat
/ pernapasan dengan pernapasan
kussmaul Bakteri masuk kedalam kussmaul, nafas tidak
parenkim paru adekuat
 Nafas tidak adekuat
Peradangan pada paru-
 Tanda –tanda vial, TD paru
140/90mmhg, N
60x/menit, RR Terbentuknya trombus
30x/menit Pleura tertutup eksudat
thrombus di vena
pulmonalis

Nekrosis Hemoragik

Abses pneumotocale

Dispnea, adanya otot

bantu nafas, kussmaul

Pola Nafas Tidak Efektif

3 Ds : -
Do :
 Pasien sianosis
 Pasien terbaring
lemah di tempat tidur
 GCS pasien E1, M4, V1
Dispnea, sianosis, lemah,
Kebersihan mukosasilier Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan
Selang endotrakeal
menjadi tempat bakteri antara suplai dan
melekat kebutuhan o2
ditandai dengan
Bakteri masuk kedalam pasien sianosis,
parenkim paru terbaring lemah, dan
GCS 6
Peradangan pada
Bakteri mencapai
bronkioli terminalis
merusak sel epitel dan
sel goblet
Terdapat cairan dan
edema pada alveoli
Konsolidasi paru
Kapasitas vital
compliance paru
menurun
Intoleransi Aktivitas
 RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

DX

1 Setelah dilakukan asuhan SIKI : Manajemen Ventilasi

keperawatan 3x24jam Mekanik
1. Untuk mengetahui
diharapkan pasien bias
1. Periksa indikasi ventilator kebutuhan dari penggunaan
bernafas menggunakan
mekanik (mis.kelelahan otot ventilator mekanik
ventilasi mekanik kriteria
nafas, asidosis resiratori)
hasil : 2. Untuk mengetahui efek
2. Monitor efek negative dari penggunaan
- Tidak terdapat sputum
samping negative ventilator mekanik
- Pasien tidak mengalami ventilator (mis.defiasi
sesak trakea)
3. Untuk mencegah
- Tidak terdapat batuk
ketidaksengajaan
- Tidak ada cairan pada 3. Atur posisi kepala 45-60o menghirup benda atau
jalan nafas pasien untuk mencegah aspirasi cairan ke tenggorokan
sehingga sulit bernafas dan
batuk

4. Ganti sirkuit ventilator 4. Untuk mencegah

setiap 24jam atau sesuai terjadinya komplikasi yang
protocol berkelanjutan

5. Dokumentasikan respon 5. Untuk menggambarkan

terhadap ventilator respon pasien terhadap
pemakaian ventilator

6. Kolaborasi penggunaan PS 6. Untuk meningkatkan

atau PEEP untuk volume alveolus dan oksigen
meminimalkan hipoventilasi pada paru
alveolus

2 Setelah dilakukan asuhan SIKI : Manajemen Jalan Nafas

keperawatan selama
1. Monitor pola nafas 1. Untuk mengetahui adanya
3x24jam diharapkan
kepatenan jalan nafas pasien gangguan pada pola nafas
 kembali efektif dengan
kriteria hasil :
- Jalan nafas pasien
kembali paten
- Gerakan dada simetris
- Nafas spontan
- Tidak adanya batuk
3 Setelah diberikan asuhan
keperawatan 3x24jam
diharapakan kebutuhan
aktivitas pasien terpenuhi
dengan kriteria hasil :
- Aktivitas dan latihan
dilakukan secara
mandiri
- Ambulasi dilakukan
secara mandiri
- Makan dan minum
tidak dibantu
dengan alat
(kedalaman, usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas
tambahan (mis.gurgling,
ronchi kering, mengi)
3. Lakukan pengisapan
lendir kurang dari 15 detik
4. Berikan oksigen
SIKI : Promosi Dukungan
Keluarga
1. Identifikasi kebutuhan dan
harapan anggota keluarga
2. Fasilitasi program perawatan
dan pengobatan yang
dijalani anggota keluarga
3. Diskusikan anggota
keluarga yang akan
dilibatkan dalam perawatan
4. Jelaskan kepada
keluarga tentang
perawatan dan
pengobatan yang dijalani
pasien
pasien
2. Untuk mengetahui ada atau
tidaknya lidah jatuh
kebelakang serta adanya
cairan pada mulut pasien
3. Untuk mengurangi adanya
sputum pada tenggorokan
pasien
4. Untuk membantu menyuplai
kadar O2 dalam tubuh
1. Untuk mengetahui harapan
anggota keluarga untuk
pasien
2. Untuk memfasilitasi
keluarga mengenai
perawatan yang dijalani
pasien
3. Untuk mendiskusikan
anggota keluarga yang akan
memberikan perawatan
untuk pasien
4. Untuk mengedukasi
keluarga tentang perawatan
dan pengobatan yang
dijalani pasien
 TINDAKAN KEPERAWATAN KRITIS

No. Paraf
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Dx.

31 Mei 1 Melakukan Ds : -
2017 pemeriksaan indikasi
ventilator mekanik Do :
Pukul 08:00
WITA - Adanya otot
bantu nafas

Ds : -
Pukul 08:15 2 Memonitor bunyi
WITA nafas tambahan Do :

- Adanya
suara ronchi

2 Memberikan oksigen
Non RBT mask Ds :
Pukul 08:15 sebanyak 10 lt/mnt
WITA Do :

- Pasien tampak
sesak

- Nafas pasien
tidak paten

1 Mengganti sirkuit
Pukul 09:00 ventilator setiap 24 Ds : -
WITA jam atau sesuai
Do :
protokol
- Tidak adanya
kebocoran pada
sirkuit ventilator

Pukul 10:15 1 Melakukan Ds :

WITA penghisapan lendir
Do :
(suction) kurang dari
15 detik - Terdapat sputum
dengan konsistensi
 kental, berwarna
kuning

Ds : -
Pukul 11:00 Menjelaskan kepada
WITA keluarga tentang Do :
3 perawatan dan
pengobatan yang - Keluarga pasien
dijalani pasien tampak kooperatif

- Keluarga pasien
tampak memahami
edukasi yang
diberikan perawat

Ds : -
Pukul 14:00 Memonitor efek
1 samping negative Do :
WITA
ventilator
- Adanya deviasi
trakea

Ds :
Pukul 16:00
WITA Memfasilitasi Do :
3
program perawatan
dan pengobatan yang - Keluarga pasien
dijalani anggota mau mengikuti
keluarga program
perawatan dan
pengobatan untuk
pasien

Ds : -
Mengkolaborasikan
Pukul 18:00 penggunaan PEEP Do :
1
WITA untuk
meminimalkan - Hasil PaO2 60
mmHg
hipoventilasi
alveolus

Pukul 20:00 Ds : -
WITA 2 Memonitor bunyi Do :
nafas tambahan
- Adanya suara
 ronchi

Pukul 23:00 Memonitor pola Ds : -

WITA nafas
2 Do :

- Adanya nafas
dalam

- Nafas tidak paten

01 Juni
2017
Mengidentifikasi Ds : Keluarga pasien
Pukul 07:00 3 kebutuhan dan mengatakan berarap
WITA harapan anggota masa koma pasien
keluarga berakhir

Do :

- Keluarga pasien
tampak kooperatif

- Keluarga pasien
tampak berarap
banyak pada
kesembuhan
pasien

Melakukan Ds : -
Pukul 08:00 1 pemeriksaan indikasi
WITA ventilator mekanik Do :

- Adanya otot
bantu nafas
Memonitor bunyi
2 Ds : -
Pukul 08:15 nafas tambahan
WITA Do :

- Adanya
suara ronchi

Ds :
Pukul 08:15 2
Memberikan oksigen
WITA Do :
Non RBT mask
sebanyak 10 lt/mnt
- Pasien tampak
 sesak

- Nafas pasien
tidak paten

Ds : -
Pukul 09:00 1 Mengganti sirkuit
WITA ventilator setiap 24 Do :
jam atau sesuai
protokol - Tidak adanya
kebocoran pada
sirkuit ventilator

Ds :
Pukul 10:15
1 Melakukan Do :
WITA penghisapan lendir
(suction) kurang dari - Terdapat sputum
15 detik dengan konsistensi
kental, berwarna
kuning

Ds : -
Pukul 11:00
WITA Menjelaskan kepada Do :
3
keluarga tentang
perawatan dan - Keluarga pasien
pengobatan yang tampak kooperatif
dijalani pasien - Keluarga pasien
tampak memahami
edukasi yang

diberikan perawat

Pukul 14:00 1 Memonitor efek

WITA Ds : -
samping negative
ventilator Do :

- Adanya deviasi
trakea
Pukul 16:00 3 Memfasilitasi Ds :
WITA program perawatan
dan pengobatan yang Do :
dijalani anggota - Keluarga pasien
keluarga mau mengikuti
program
perawatan dan
pengobatan untuk
pasien

Ds : -
Pukul 18:00 Mengkolaborasikan
WITA 1 penggunaan PEEP Do :
untuk
- Hasil PaO2 60
meminimalkan
mmHg
hipoventilasi
alveolus
Pukul 20:00
WITA Ds : -
2
Memonitor bunyi Do :
nafas tambahan
- Adanya
suara ronchi

Pukul 23:00
WITA Ds : -
2 Memonitor pola Do :
nafas
- Adanya nafas
dalam

- Nafas tidak paten

02 Juni
2017

Pukul 07:00 3 Ds : Keluarga pasien

WITA mengatakan berarap
Mengidentifikasi
masa koma pasien
kebutuhan dan
berakhir
harapan anggota
keluarga Do :

- Keluarga pasien
tampak kooperatif
 - Keluarga pasien
tampak berarap
banyak pada
kesembuhan
pasien

Pukul 08:00
WITA Ds : -
1 Melakukan
pemeriksaan indikasi Do :
ventilator mekanik
- Adanya otot
bantu nafas

Ds : -
Pukul 08:15
WITA 2 Memonitor bunyi Do :
nafas tambahan
- Adanya
suara ronchi

Ds :
Pukul 08:15
WITA Memberikan oksigen Do :
2
Non RBT mask
- Pasien tampak
sebanyak 10 lt/mnt
sesak

- Nafas pasien
tidak paten

Pukul 09:00 1 Mengganti sirkuit Ds : -

WITA ventilator setiap 24
Do :
jam atau sesuai
protokol - Tidak adanya
kebocoran pada
sirkuit ventilator
Pukul 10:15 Ds :
WITA
1 Melakukan Do :
penghisapan lendir
(suction) kurang dari - Terdapat sputum
15 detik dengan konsistensi
kental, berwarna
kuning

Pukul 11:00 Menjelaskan kepada

3 Ds : -
WITA keluarga tentang
perawatan dan Do :
pengobatan yang - Keluarga pasien
dijalani pasien tampak kooperatif

- Keluarga pasien
tampak memahami
edukasi yang
diberikan perawat

Pukul 14:00
WITA 1
Memonitor efek Ds : -
samping negative
ventilator Do :

- Adanya deviasi
trakea

Pukul 16:00 Ds :
WITA Memfasilitasi
3 program perawatan Do :
dan pengobatan yang - Keluarga pasien
dijalani anggota mau mengikuti
keluarga program
perawatan dan
pengobatan untuk
pasien

Pukul 18:00
WITA 1 Mengkolaborasikan Ds : -
penggunaan PEEP
 untuk meminimalkan Do :
hipoventilasi
alveolus - Hasil PaO2 60
mmHg

Pukul 20:00
WITA
2 Memonitor bunyi
nafas tambahan Ds : -

Do :

- Adanya
suara ronchi

Pukul 23:00 Memonitor pola

WITA 2
nafas Ds : -

Do :

- Adanya nafas
dalam

- Nafas tidak paten

Pukul 07:00 Mengidentifikasi

WITA 3 kebutuhan dan Ds : Keluarga pasien
harapan anggota mengatakan berarap
keluarga masa koma pasien
berakhir

Do :

- Keluarga pasien
tampak kooperatif

- Keluarga pasien
tampak berarap
banyak pada
kesembuhan
pasien
 EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal : 03 Juni 2017

Jam : 08:00 WITA

No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1 Bersihan jalan nafas S: -

tidakefektif berhubungan
O:
dengan penumpukan sputum
ditandai dengan batuk, - Terdapat sputum dengan konsistensi kental,
obstruksi di jalan nafas,
suara nafas ronkhi dan berwarna kuning
menggunakan alat bantu
- Pasien tampak menarik nafas dalam
nafas berupa ETT dan
ventilator A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi diagnose pertama

2 Pola nafas tidak efektif S:-

berhubungan dengan
keletihan otot pernapasan O:
ditandai dengan pernapasan - Jalan nafas pasien tidak paten
kussmaul, nafas tidak
adekuat - Pasien tampak bernafas tidak spontan

- Gerakan dada simetris

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi diagnose kedua

3 Intoleransi aktivitas S:-
berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara O:
suplai dan kebutuhan o2 - Pasien tidak dapat melakukan aktivitas
ditandai dengan pasien dan latihan secara mandiri
sianosis, terbaring lemah,
dan GCS 6 - Makan dan minum pasien dibantu dengan
alat

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi diagnose ketiga