LAPORAN PENDAHULUAN

“VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP)”

OLEH :

KELOMPOK 4 (A11-A)

1. Dewa Ayu Putu Santriani Dewi 17.321.2660

2. Luh Putu Dian Suryaningsih 17.321.2678
3. Ni Kadek Candra Ayu Setyawati 17.321.2682
4. Putu Indah Sasmitha 17.321.2708

Tahun Ajaran 2020

Program Study Ilmu Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Wira Medika

 LAPORAN PENDAHULUAN

Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

A. Definisi
Pnemonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru yang biasanya
dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA) (Silvia A. Prince). Dengan
gejala batuk dan disertai dengan sesak nafas yang disebabkan agen infeksius seperti virus,
bakteri, mycoplasma (fungi), dan aspiri substansi asing, berupa radang paru-paru yang
disertai eksudasi dan konsilidasi dan dapat dilihat melalui gambaran radiologis (NANDA
NIC-NOC, 2015).
Ventilator Associated Pneumonia (VAP) didefinisikan sebagai pneumonia nosokomial
yang terjadi setelah 48 jam pada pasien dengan bantuan ventilasi mekanik baik melalui
pipa endotrakeal maupun pipa trakeostomi (Wiryana, 2007). Menurut Smelter & Bare
(2001), VAP adalah peradangan pada paru (pneumonia) yang disebabkan oleh pemakaian
ventilator dalam jangka waktu yang lama pada pasien.

B. Etiologi
VAP diduga disebabkan oleh beberapa jenis kuman dan berdasarkan hasil isolasi
kuman pada pasien VAP, bakteri gram negatif lah yang paling sering ditemukan. Bakteri
penyebab VAP dibagi menjadi beberapa kelompok berdasarkan onset atau lamanya pola
kuman. Kelompok I adalah kuman gram negatif (Enterobacter spp, Escherichia coli,
Klebsiella spp, Proteus spp, Serratai marcescens), Haemophilus influenza, Streptococcus
pneumonia dan Methicillin Sensitive Staphylococcus Aureus (MSSA). Bakteri kelompok
II adalah bakteri kelompok I ditambah kuman anaerob, Legionella pneumophilia dan
Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA). Bakteri kelompok III terdiri dari
Pseudomonas aeruginosa, Acetinobacter spp dan MRSA (Wiryana, 2007).

C. Patofisiologi
Patofisiologi VAP melibatkan dua proses utama yaitu kolonisasi pada saluran
pernapasan dan pencernaan dan aspirasi sekret dari jalan napas atas dan bawah. Kolonisasi
bakteri pada paru-paru dapat disebabkan oleh penyebaran organisme dari berbagai sumber
seperti orofaring, rongga sinus, nares, plak gigi, saluran pencernaan, kontak pasien dan
sirkuit ventilator. Inhalasi bakteri dari salah satu sumber ini dapat menyebabkan timbulnya
gejala dan akhirnya terjadi VAP.
 Selang endotrakeal menyebabkan gangguan abnormal antara saluran napas bagian atas
dan trakea, melewati struktur dalam saluran napas bagian atas dan memberikan akses
langsung ke saluran napas bawah. Selang endotrakeal menyebabkan saluran napas bagian
atas kehilangan fungsi sehingga kemampuan tubuh untuk menyaring dan melembabkan
udara mengalami penurunan. Selain itu, refleks batuk juga sering menurun bahkan hilang
dan kebersihan mukosasilier bisa terganggu akibat cidera mukosa selama intubasi. Selang
endotrakeal menjadi tempat bagi bakteri untuk melekat di trakea sehingga dapat
meningkatkan produksi dan sekresi lendir. Penurunan mekanisme pertahanan diri alami
tersebut meningkatkan kemungkinan kolonisasi bakteri dan aspirasi (Wiryana, 2007;
Niederman dkk, 2005).

D. Manifestasi Klinis
1) Demam
2) Leukositosis
3) Sekret purulen
4) Kavitasi pada foto thoraks
5) Nilai oksigenasi PaO2 / FiO2 mmHg < 240 dan tidak ada ARDS.

E. Diagnosa
Diagnosa VAP ditegakkan setelah menyingkirkan adanya pneumonia sebelumnya
terutama pneumonia komunitas. Bila dari awal pasien masuk ICU sudah menunjukkan
gejala klinis pneumonia maka diagnosa VAP disingkirkan, namun jika gejala klinis dan
biakan kuman didapat setelah 48 jam dengan ventilasi mekanik serta nilai total CPIS ≥ 6
maka diagnosa VAP dapat ditegakkan. Tetapi apabila nilai total CPIS < 6 maka diagnosa
VAP disingkirkan (Luna dkk, 2003). Berikut ini tabel CPIS (Clinical Pulmonary Infection
Score):
Tabel CPIS
Komponen Nilai Skor
≥ 36,5 dan ≤ 38,4 0
Suhu (0C) ≥ 38,5 dan ≤ 38,9 1
≥ 39,0 dan ≤ 36,0 2
≥ 4000 dan ≤ 11000 0
Leukosit per mm3 < 4000 dan > 11000 1
Sedikit 0
 Sedang 1
Sekret trakea Banyak 2
Purulen +1
> 240 atau terdapat ARDS 0
Oksigenasi PaO2 / FiO2 ≤ 240 dan tidak terdapat ARDS 2
mmHg
Tidak ada infiltrat 0
Foto thoraks Bercak / infiltrat difus 1
Infiltrat terlokalisir 2
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan fungsi paru-paru : volume makin menurun (kongesti dan kolaps alveolar)
: tekanan saluran udara meningkat dan kapasitas pemenuhan udara menurun,
hipoksemia.
2. Analisa gas darah dan pulse oximetry : abnormalitas mungkin timbul tergantung dari
luasnya kerusakan paru-paru.
3. Sinar X : mengidentifikasi distribusi struktural (dapat juga menyatakan abses luas /
infiltrat, empiema (Staphylococcus)), infiltrasi menyebar atau terlokalisasi (bakterial),
penyebaran / perluasan infiltrat nodul (virus).
4. Pemeriksaan gram atau kultur sputum dan darah : diambil dengan biopsi jarum,
aspirasi transtrakeal, bronkoskopifiberotik atau biopsi pembukaan paru untuk
mengatasi organisme penyebab).
5. Pemeriksaan darah lengkap : untuk mengetahui kadar leukosit dalam tubuh.

G. Pentalaksanaan Medis
Penatalaksanaan optimal pada pasien yang dicurigai VAP membutuhkan tindakan yang
cepat dan tepat dengan pemberian anti mikroba atau anti biotik dan perawatan menyeluruh.
Pengambilan sampel mikrobiologi harus dilakukan sebelum memulai terapi tetapi
pemberian anti biotik tidak boleh ditunda. Pemberian anti biotik harus disesuaikan dengan
epidemiologi dan pola kuman. Pasien dengan early onset VAP yang sebelumnya belum
pernah mendapat terapi anti biotik dapat diberikan monoterapi dengan generasi ketiga
sefalosporin, sedangkan pasien yang terkena VAP setelah pengguanan ventilator mekanik
jangka lama dan telah mendapatkan terapi anti biotik sebelumnya perlu antibiotik
kombinasi agar dapat mengatasi patogen yang potensial (Hunter, 2006).
H. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Intervensi dengan tujuan mencegah kolonisasi saluran cerna:
a. Mencegah penggunaan anti biotik yang tidak perlu
b. Membatasi profilaksis stress ulcer pada penderita risiko tinggi
c. Menggunakan sukralfat sebagai profilaksis stress ulcer
d. Menggunakan antibiotik untuk dekontaminasi
e. Dekontaminasi dan selalu menjaga kebersihan mulut
f. Cuci tangan sebelum kontak dengan pasien
g. Mengisolasi penderita risiko tinggi dengan kasus MDR
2) Intervensi dengan tujuan mencegah aspirasi
a. Menghentikan pengguanaan pipa nasogastrik atau pipa endotrakeal
sesegera mungkin.
b. Posisi pasien semi recumbent atau setengah duduk
c. Menghindari distensi lambung berlebihan
d. Intubasi oral atau non nasal
e. Pengaliran subglotik
f. Pengaliran sirkuit ventilator
g. Menghindari reintubasi dan pemindahan penderita jika tidak diperlukan
h. Ventilasi masker non invasif untuk mencegah intubasi trakea
i. Menghindari penggunaan sedasi jika tidak diperlukan

I. Komplikasi
Keputusan pemasangan ventilator harus dipertimbangkan secara matang. Sebanyak
75% pasien yang dipasang ventilator umumnya memerlukan alat tersebut lebih dari 48 jam.
Bila seseorang terpasang ventilator lebih dari 48 jam maka kemungkinannya tetap hidup
keluar dari rumah sakit (bukan saja lepas dari ventilator) akan lebih kecil. Akibat merugikan
dari pemasangan ventilator mekanik adalah sebagai berikut:
1) Pengaruh pada Paru-Paru
Barotrauma mengakibatkan emfisema, pneumomediastinum, pneumoperitoneum,
pneumothoraks dan tension pneumothoraks.
2) Pengaruh pada Kardiovaskuler
Pemberian tekanan positif atau volume saat ventilasi mekanik untuk membuka alveoli
sebagai terapi gagal napas mengakibatkan peningkatan tekanan intratorakal yang dapat
mengganggu kerja jantung. Hasilnya berupa penurunan curah jantung sehingga aliran
 balik vena ke jantung kanan menurun, disfungsi ventrikel kanan dan pembesaran jantung
kiri.
3) Pengaruh pada Ginjal, Hati dan Saluran Cerna
Tekanan ventilasi positif bertanggung jawab pada keseluruhan penurunan fungsi
ginjaldengan penurunan volume urin dan ekskresi natrium. Fungsi hati mendapat
pengaruh buruk dari penurunan curah jantung, meningkatnya resistensi pembuluh darah
dan peningkatan tekanan saluran empedu. Iskemia mukosa lambung dan perdarahan
sekunder mungkin terjadi akibat penurunan curah jantung dan peningkatan tekanan vena
lambung (Sudoyo dkk, 2010).

J. Prognosis
VAP diklasifikasikan menjadi dua yaitu awitan dini (early onset) yang terjadi pada
empat hari pertama pemberian ventilasi mekanis dan awitan lambat (late onset) yang
terjadi lima hari atau lebih setelah pemberian ventilasi mekanis. Pasien VAP awitan dini
lebih baik prognosisnya karena biasanya kumannya masih sensitif terhadap antibiotik,
sedangkan VAP awitan lambat prognosisnya lebih buruk karena adanya kuman patogen
multidrug-resistant (MDR) (Kollef, 2005).
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Hal-hal yang perlu dikaji pada pasien yang mendapat nafas buatan dengan
ventilator adalah:
1) Biodata
Meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, agama, alamt, dll.
Pengkajian ini penting dilakukan untuk mengetahui latar belakang status
sosial ekonomi, adat kebudayaan dan keyakinan spritual pasien, sehingga
mempermudah dalam berkomunikasi dan menentukan tindakan keperawatan
yang sesuai.
2) Riwayat penyakit/riwayat keperawatan
Informasi mengenai latar belakang dan riwayat penyakit yang sekarang
dapat diperoleh melalui oranglain (keluarga, tim medis lain) karena kondisi
pasien yang dapat bentuan ventilator tidak mungkin untuk memberikan data
secara detail. Pengkajian ini ditujukan untuk mengetahui kemungkinan
penyebab atau faktor pencetus terjadinya gagal nafas/dipasangnya
ventilator.
3) Keluhan
Untuk mengkaji keluhan pasien dalam keadaan sadar baik, bisa dilakukan
dengan cara pasien diberi alat tulis untuk menyampaikan keluhannya.
Keluhan pasien yang perlu dikaji adalah rasa sesak nafas, nafas terasa berat,
kelelahan dan ketidaknyamanan.
2. Sistem pernafasan
a) Setting ventilator meliputi:
1) Mode ventilator
 CR/CMV/IPPV (Controlled Respiration/Controlled Mandatory
Ventilation/Intermitten Positive Pressure Ventilation)
 SIMV (Syncronized Intermitten Mandatory Ventilation)
 ASB/PS (Assisted Spontaneus Breathing/Pressure Suport)
 CPAP (Continous Possitive Air Presure)
2) FiO2: Prosentase oksigen yang diberikan
3) PEEP: Positive End Expiratory Pressure
4) Frekwensi nafas
 b) Gerakan nafas apakah sesuai dengan irama ventilator
c) Expansi dada kanan dan kiri apakah simetris atau tidak
d) Suara nafas: adalah ronkhi, whezing, penurunan suara nafas
e) Adakah gerakan cuping hidung dan penggunaan otot bantu tambahan
f) Sekret: jumlah, konsistensi, warna dan bau
g) Humidifier: kehangatan dan batas aqua
h) Tubing/circuit ventilator: adakah kebocoran tertekuk atau terlepas
i) Hasil analisa gas darah terakhir/saturasi oksigen
j) Hasil foto thorax terakhir
3. Sistem kardiovaskuler
Pengkajian kardiovaskuler dilakukan untuk mengetahui adanmya gangguan
hemodinamik yang diakibatkan setting ventilator (PEEP terlalu tinggi) atau
disebabkan karena hipoksia. Pengkajian meliputi tekanan darah, nadi, irama
jantung, perfusi, adakah sianosis dan banyak mengeluarkan keringat.
4. Sistem neurologi
Pengkajian meliputi tingkat kesadaran, adalah nyeri kepala, rasa ngantuk,
gelisah dan kekacauan mental.
5. Sistem urogenital
Adakah penurunan produksi urine (berkurangnya produksi urine menunjukkan
adanya gangguan perfusi ginjal)
6. Status cairan dan nutrisi
Status cairan dan nutrisi penting dikaji karena bila ada gangguan status nutrisi
dn cairan akan memperberat keadaan. Seperti cairan yang berlebihan dan
albumin yang rendah akan memperberat oedema paru.
7. Status psycososial
Pasien yang dirawat di ICU dan dipasang ventilator sering mengalami depresi
mental yang dimanifestasikan berupa kebingungan, gangguan orientasi, merasa
terisolasi, kecemasan dan ketakutan akan kematian.
B. Proses Keperawatan
1. Diagnosa Keperawatan
a Bersihan jalan nafas tidak efektik b.d sekresi yang tertahan d.d dispnea,
batuk tidak efektif, sputum berlebih, ronchi, sianosis.
b Pola nafas tidak efektif b.d. hambatan upaya nafas d.d dispnea, penggunaan
otot bantu nafas, pola nafas abnormal (kussmaul).
 c Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d
dispnea, sianosis, diaphoresis, gelisah, kesadaran menurun.
d Nyeri akut b.d. agen pencedera fisiologis (inflamasi) d.d mengeluh nyeri,
tampak meringis, gelisah, diaphoresis, pola nafas berubah.
e Hipertermi b.d proses penyakit d.d suhu tubuh diatas 36,50 C - 37,50 C, kulit
merah, kejang, kulit terasa hangat.
f Intoleransi aktivitas b.d tirah baring d.d dispnea, lemah, sianosis.

C. Intervensi

Diagnosa Rencana Keperawatan Rasional

Keperawatan Tujuan Tindakan
1. Bersihan Setelah dilakukan SIKI : Manajemen
jalan nafas asuhan keperawatan Ventilasi Mekanik
x24jam diharapkan
tidak efektif
pasien bisa bernafas 1. Periksa indikasi 1. Untuk mengetahui
menggunakan ventilator mekanik
kebutuhan dari
ventilasi mekanik (mis.kelelahan otot
penggunaan ventilator
kriteria hasil : nafas, asidosis
resiratori) mekanik
- Tidak terdapat 2. Untuk mengetahui efek
2. Monitor efek
sputum negative dari
samping negative
penggunaan ventilator
- Pasien tidak ventilator
(mis.defiasi trakea) mekanik
mengalami
sesak 3. Untuk mencegah
3. Atur posisi kepala
45-60o untuk ketidaksengajaan
- Tidak terdapat
mencegah aspirasi menghirup benda atau
batuk
cairan ke tenggorokan
- Tidak ada cairan sehingga sulit bernafas
pada jalan nafas dan batuk
pasien
4. Ganti sirkuit 4. Untuk mencegah
ventilator setiap terjadinya komplikasi
24jam atau sesuai yang berkelanjutan
protocol

5. Dokumentasikan 5. Untuk menggambarkan

respon terhadap respon pasien terhadap
ventilator pemakaian ventilator
2. Pola nafas Setelah dilakukan SIKI : Manajemen Jalan
tidak efektif, asuhan keperawatan Nafas
selama …x24jam
diharapkan 1. Monitor pola nafas 1. Untuk mengetahui
(kedalaman, usaha
kepatenan jalan adanya gangguan pada
nafas)
nafas pasien efektif pola nafas pasien
dengan kriteria hasil
2. Untuk mengetahui ada
: 2. Monitor bunyi nafas atau tidaknya lidah
tambahan
- Jalan nafas jatuh kebelakang serta
(mis.gurgling,
pasien paten adanya cairan pada
ronchi kering, mulut pasien
- Gerakan dada mengi)
simetris 3. Untuk mengurangi
3. Lakukan pengisapan
adanya sputum pada
- Nafas spontan kurang dari 15 detik tenggorokan pasien
- Tidak adanya 4. Berikan oksigen 4. Untuk membantu
batuk menyuplai kadar O2
dalam tubuh

3. Gangguan Setelah dilakukan SIKI : Pemantauan

pertukaran asuhan keperawatan Respirasi
gas selama …x24jam 1. Monitor frekuensi, 1. Untuk mengetahui
diharapkan irama, kedalaman siklus pernafasan
pembuangan dan upaya nafas pasien.
karbondioksida pada 2. Monitor adanya 2. Untuk mengetahui
membrane alveolus produksi sputum jumlah sputum pasien.
kapiler bertukar 3. Monitor adanya 3. Untuk mengetahui jika
secara normal. sumbatan jalan nafas ada sumbatan jalan
Dengan kriteria hasil nafas pada pasien.
: 4. Auskultasi bunyi 4. Untuk mengetahui
- PO2 dalam nafas suara nafas pasien.
rentang normal 5. Dokumentasikan 5. Untuk menggambarkan
- Pasien tidak hasil pemantauan hasil pemantauan
mengalami pertukaran gas pasien.
dispnea
- Pola nafas
normal
 - Tidak gelisah
dan tidak ada
nafas cuping
hidung.
4. Nyeri akut Setelah dilakukan SIKI : Manajemen
asuhan keperawatan Nyeri
selama …x24jam 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengidentifikasi
diharapkan nyeri karakteristik, durasi, nyeri pada pasien
yang dirasakan frekuensi, kualitas,
pasien berkurang. intensitas nyeri
Dengan kriteria hasil 2. Identifikasi respon 2. Untuk mengetahui
: nyeri non verbal respon pasien.
- Pasien tidak 3. Identifikasi skala 3. Untuk mengetahui
mengeluh nyeri nyeri nyeri yang dirasakan
- Pasien tidak pasien.
tampak 4. Pertimbangkan jenis 4. Untuk mendapatkan
meringis dan sumber nyeri strategi yang tepat
- Tekanan darah dalam pemilihan untuk meredakan nyeri
pasien dalam strategi meredakan pasien.
rentang normal nyeri
- Pola nafas 5. Kolaborasi 5. Untuk mengatasi nyeri
pasien normal pemberian analgetic pasien
- Pasien tidak jika perlu.
gelisah dan sulit
tidur
6. Hipertermi Setelah dilakukan SIKI : Manajemen
asuhan keperawatan Hipertermi
selama …x24jam 1. Monitor komplikasi 1. Untuk mengetahui
diharapkan suhu akibat hipertermia komplikasi karena
tubuh pasien dalam hipertermi
rentang normal. 2. Longgarkan atau 2. Untuk mengurangi
Dengan kriteria hasil lepaskan pakaian panas pada tubuh
: pasien
 - Kulit teraba 3. Ganti linene setiap 3. Untuk menjaga
hangat hari atau lebih kenyamanan pasien
- Kulit tidak merah sering, jika
- Suhu tubuh mengalami
diatas rentang hyperhidrosis atau
normal 36,5 – keringat berlebih
37,5 4. Berikan oksigen jika 4. Untuk
- Nadi pasien perlu mempertahankan
teraba normal kebutuhan oksigen
pada tubuh pasien
5. Kolaborasi 5. Untuk
pemberian cairan mempertahankan
elektrolit dan kebutuhan cairan tubuh
intravena jika perlu. pasien
7. Intoleransi Setelah diberikan SIKI : Promosi
aktivitas asuhan keperawatan Dukungan Keluarga
3x24jam 1. Untuk mengetahui
1. Identifikasi
diharapakan harapan anggota
kebutuhan aktivitas kebutuhan dan keluarga untuk pasien
pasien terpenuhi harapan anggota
dengan kriteria hasil keluarga
: 2. Fasilitasi program 2. Untuk memfasilitasi
perawatan dan keluarga mengenai
- Aktivitas dan
pengobatan yang perawatan yang dijalani
latihan
dijalani anggota pasien
dilakukan
keluarga
secara mandiri
3. Untuk mendiskusikan
3. Diskusikan anggota
- Ambulasi anggota keluarga yang
keluarga yang akan akan memberikan
dilakukan
dilibatkan dalam
secara mandiri perawatan untuk pasien
perawatan
- Makan dan 4. Untuk mengedukasi
4. Jelaskan kepada
minum tidak keluarga tentang
keluarga tentang
dibantu dengan perawatan dan
perawatan dan
alat pengobatan yang
pengobatan yang
dijalani pasien dijalani pasien
D. Implementasi
Implementasi keperawatan dilaksanakan sesuai dengan intervensi yang sudah
ditentukan.

E. Evaluasi
Evaluasi keperawatan dibuat sesuai dengan hasil yang didapatkan setelah perawat
selesai melakukan implementasi keperawatan. Evaluasi keperawatan ditulis
menggunakan format SOAP yang berisi tanggal/ waktu, diagnosa serta evaluasi
hasil sesuai dengan kriteria penulisan evaluasi keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Feri. 2017. Ventilator Associated Pneumonia. Tersedia pada https://scribd.com. Diakses pada
tanggal 4 Oktiber 2020
Hunter, J.D. 2006. Ventilator Associated Pneumonia. Postgrad Med J 82: 172-8 diperoleh dari
http://pmj.bmj.com/content/82/965/172.full diakses pada 4 Oktober 2020.

Kollef, M.H. 2005. The Prevention of Ventilator Associated Pneumonia. N Engl J Med: 340:
627-34.

Luna, C.M., Blanzaco, D., Niederman, M.S., Matarucco, W., Baredes, N.C. & Desemery, P.
2003. Resolution of Ventilator-Associated Pneumonia: Prospective Evaluation of the
Clinical Pulmonary Infection Score as an Early Clinical Predictor of Outcome. Crit Care
Med; 31: 676-82.

Niederman, M.S. & Craven, D.E. 2005. Guidelines for the Management of Adult with Hospital-
Acquired, Ventilator Associated and Healthcare-Associated Pneumonia. Am J Respi Crit
Care Med; 171:388-416.

Smeltzer, S.C & Bare, B.G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.
Hal : 45-47

Sudoyo, W.A., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M.K & Setiati, S. 2010. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing.

Wiryana, M. 2007. Ventilator Associated Pneumonia. Jurnal Penyakit Dalam; 8 (3): 254-65.
 Pathway :

vv
Kelompok I adalah kuman gram Bakteri kelompok II adalah Bakteri kelompok III terdiri
negatif (Streptococcus pneumonia) bakteri Legionella pneumophilia dari Pseudomonas aeruginosa

Masuk melalui orofaring,

rongga sinus, nares, plak gigi,
saluran pencernaan.
. Inhalasi dan kolonisasi bakteri

Demam, leukositosis, sekret purulent, kavitasi

pada foto thoraks, nilai oksigenasi PaO2 / FiO2
mmHg < 240 dan tidak ada ARDS.

Sinar X
Analisa gas darah, kultur sputum dan darah

Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Pemasangan ETT >48 jam

Saluran nafas kehilangan

fungsi

Pemasangan ETT >48 jam

kemampuan menyaring dan kelembaban udara

 Kebersihan mukosasilier

Selang endotrakeal menjadi tempat bakteri melekat

Bakteri masuk kedalam parenkim paru

Peradangan pada paru-paru

Bakteri mencapai bronkioli Terbentuknya trombus Bakteri masuk dan Infeksi pada alveoli
terminalis merusak sel epitel melepaskan pirogen ke
dan sel goblet Pleura tertutup eksudat aliran darah
Alveoli berisi
Suplai O2
thrombus di vena pulmonalis cairan atau nanah
Terdapat cairan dan Tubuh melepaskan pyrogen
edema pada alveoli Dispnea, sianosis, Nekrosis Hemoragik untuk mengaktifkan system
Efusi pleura
gelisah, diaforesis pertahanan tubuh
Konsolidasi paru
Abses pneumotocale Pleura membengkak
MK : Gangguan Hipotalamus meningkatkan
dan cairan menjadi
Kapasitas vital Pertukaran Gas suhu tubuh
Produksi sputum lengket
compliance paru
MK : Hipertermi Nyeri dada setiap
Dispnea, sianosis, Dispnea, adanya otot Akumulasi sputum
menarik nafas
lemah, bantu nafas, kussmaul dijalan nafas

Dispnea, batuk tidak efektif, Meringis, diaphoresis, gelisah,

MK : Intoleransi MK : Pola Nafas
sputum berlebih, ronchi, pola nafas berubah
Aktivitas Tidak Efektif
MK : Bersihan
Jalan Nafas MK : Nyeri Akut
Sumber : Nurarif & Kusuma (2015)
 Pathway :
vv
Kelompok I adalah kuman gram Bakteri kelompok II adalah Bakteri kelompok III terdiri
negatif (Streptococcus pneumonia) bakteri Legionella pneumophilia dari Pseudomonas aeruginosa

Masuk melalui orofaring,

rongga sinus, nares, plak gigi,
saluran pencernaan.
. Inhalasi dan kolonisasi bakteri

Demam, leukositosis, sekret purulent, kavitasi

pada foto thoraks, nilai oksigenasi PaO2 / FiO2
mmHg < 240 dan tidak ada ARDS.

Sinar X
Analisa gas darah, kultur sputum dan darah

Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Pemasangan ETT >48 jam

Saluran nafas kehilangan

fungsi

Pemasangan ETT >48 jam

kemampuan menyaring dan kelembaban udara

 Kebersihan mukosasilier

Selang endotrakeal menjadi tempat bakteri melekat

Bakteri masuk kedalam parenkim paru

Peradangan pada paru-paru

Bakteri mencapai bronkioli Terbentuknya trombus Bakteri masuk dan Infeksi pada alveoli
terminalis merusak sel epitel melepaskan pirogen ke
dan sel goblet aliran darah
Pleura tertutup eksudat Alveoli berisi
Suplai O2
thrombus di vena pulmonalis cairan atau nanah
Terdapat cairan dan Tubuh melepaskan pyrogen
edema pada alveoli Dispnea, sianosis, Nekrosis Hemoragik untuk mengaktifkan system
Efusi pleura
gelisah, diaforesis pertahanan tubuh
Konsolidasi paru
Abses pneumotocale Pleura membengkak
MK : Gangguan Hipotalamus meningkatkan dan cairan menjadi
Pertukaran Gas suhu tubuh lengket
Kapasitas vital
Produksi sputum
compliance paru

MK : Hipertermi Nyeri dada setiap

Dispnea, sianosis, Dispnea, adanya otot Akumulasi sputum
menarik nafas
lemah, bantu nafas, kussmaul dijalan nafas

Dispnea, batuk tidak efektif, Meringis, diaphoresis, gelisah,

MK : Intoleransi MK : Pola Nafas
sputum berlebih, ronchi, pola nafas berubah
Aktivitas Tidak Efektif
MK : Bersihan
Jalan Nafas MK : Nyeri Akut
Sumber : Nurarif & Kusuma (2015)
 ASUHAN KEPERAWATAN

“VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA ”

OLEH :

KELOMPOK 4 (A11-A)

1. Dewa Ayu Putu Santriani Dewi 17.321.2660

2. Luh Putu Dian Suryaningsih 17.321.2678
3. Ni Kadek Candra Ayu Setyawati 17.321.2682
4. Putu Indah Sasmitha 17.321.2708

Tahun Ajaran 2020

Program Study Ilmu Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Wira Medika

1
 YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011

Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
Website: www.stikeswiramedika.ac.id e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tgl/ Jam: 20 Mei 2017/16:50 Tanggal MRS : 20 Mei 2017

Ruangan : ICU Diagnosis Medis : Pneumonia

Nama/Inisial : Tn.N No.RM : 260599

Jenis Kelamin : Laki-laki Suku/ Bangsa : WNI

Umur : 58th Status Perkawinan : Menikah

IDENTITAS

Agama : Hindu Penanggung jawab : Ny.S

Pendidikan : SMA Hubungan : Istri
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jln. Gunung Agung Alamat : Jln. Gunung Agung

Keluhan utama saat MRS :

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan tidak sadarkan diri

Keluhan utama saat pengkajian :
Saat pengkajian di dapatkan hasil yaitu pasien mengalami gagal nafas
Riwayat penyakit saat ini :
Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 20 mei 2017 pukul 16.50 pasien datang ke IGD
RS X dengan keluhan tidak sadarkan diri. Dan didapatkan hasil pemeriksaan yaitu batuk,
nafas tidak adekuat dan pernafasan kusmaul dengan TTD 140/90 mmhg, nadi 60x/menit,
suhu 36,80C, kesadaran soporkoma GCS E1 M4 V1. Lalu diberikan injeksi Ranitidin
25mg, Manitol 200 cc, infus NGT dan DC. Kemudian pada pukul 19.30 pasien
dipindahkan ke ruang ICU dan mengalami gagal nafas. Lakukan dilakukan pemasangan
ET dan Ventilator. Pada tanggal 21 Mei keadaan membaik dan dilakukan ekstubasi
ventilator. Pada tanggal 22 mei 2017 dilakukan operasi Kraniotomi karena SH IVH, post
operasi pasien mengalami kesadaran. Pada tanggal 26 Mei 2017 dilakukan foto thorax dan
didapatkan hasil adanya pneumonia. Lalu pasien mengalami gagal nafas pada tanggal 30

1
 Mei 2017, dan dilakukan pemasangan intubasi dan ventilator kembali.

Riwayat Allergi :
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki alergi makanan yaitu ikan
Riwayat Pengobatan :
Keluarga pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumya
Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi dari keluarga ibu pasien

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema

Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris

Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
RR : 30 x/mnt
Kedalaman Nafas :  Normal  Dangkal  Dalam
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
:  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
BREATHING

Jenis
Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada

Retraksi otot bantu nafas : Ada  Tidak Ada

Deviasi Trakea :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Batuk :  Ya  Tidak ada

Sputum:  Ya , Warna: ... Konsistensi: ... Volume: Bau: … …

 Tidak
Emfisema S/C :  Ada  Tidak Ada
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  Tidak ada
 Vesikuler  Wheezing  Ronchi

2
 Alat bantu nafas:  OTT ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...

Oksigenasi : 10lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non

RBT mask  RBT Mask  Tidak ada
Penggunaan selang dada :  Ada Tidak Ada
Drainase :

Trakeostomi :  Ada Tidak Ada

Kondisi trakeostomi:
keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

- Ketidakefektifan bersihan jalan nafas,

- Pola nafas Tidak Efektif

Nadi :  Teraba, lemah  Tidak teraba  N: 60x/mnt

Irama Jantung : S1 S2 tunggal regular
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Pucat :  Ya  Tidak

Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik > 2 detik
BLOOD

Akral :  Hangat  Dingin  S: ... ...C

Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
Turgor :  Elastis  Lambat
Diaphoresis:  Ya Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar

JVP: teraba, tidak ada distensi JVP
CVP: teraba, lemah

3
 Suara jantung: Vesikuler
IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: … …

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma

GCS :  Eye = 1  Verbal = 1  Motorik = 4
Pupil : Isokor  Unisokor Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya:  Ada Tidak Ada
Refleks Muntah:  Ada Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (-)  Lain-lain … …

Refleks patologis :  Babinzky (-)  Kernig (-)  Lain-lain ... ...

Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 
BRAIN

Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat Tidak ada

Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam
Ansietas :  Ada Tidak ada

Nyeri :  Ada Tidak ada

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

Nyeri pinggang:  Ada  Tidak

BLADDER

BAK : Lancar  Inkontinensia  Anuri

Nyeri BAK :  Ada Tidak ada
Frekuensi BAK : … … Warna: ... ... Darah :  Ada Tidak ada

4
 Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: 1200 ml
keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

Keluhan :  Mual  Muntah Sulit menelan

TB : ... ...cm BB : ... ...kg
Nafsu makan :  Baik  Menurun

Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi

Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr
NGT: terpasang
Abdomen :  Distensi  Supel  Tidak ada
Bising usus: 18x/menit
BAB :  Teratur Tidak
BOWEL

Frekuensi BAB : 2x/hr Konsistensi: lembek Warna: kuning kecoklatan darah (-)/lendir(-)
Stoma: tidak ada

keterangan: … …

5
 Masalah Keperawatan:
(Muskuloskletal & Integumen)
BONE

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %

6
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Keterangan:
Warna dasar luka: ... ...
0; Mandiri
Kedalaman : ... ...
1; Alat bantu

2; Dibantu orang lain

Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 4
3; Dibantu orang lain
Makan/minum :0 1 2 3 4
dan alat
Mandi :0 1 2 3 4
4; Tergantung total
Toileting :0  1 2 3 4
Berpakaian :0 1 2 3 4
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 2 3 4
Berpindah :0 1 2 3 4
Ambulasi :0 1 2 3 4
keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

- Intoleransi aktivitas

7
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :

Inspeksi : bentuk kepala normosefali, rambut tidak beruban, kepala simetris, kepala pasien
terlihat bersih, wajah tidak terdapat lesi, simetris, sklera ikterik
Palpasi : tidak terdapat benjolan dan lesi

Leher :
Inspeksi : leher simetris kanan dan kiri, tidaka terlihat pembengkakan vena jugularis,
Palpasi : tidak adanya benjolan,

Dada :
Jantung
Inspeksi : bentuk simetris
Auskultasi : terdengar bunyi jantung S1 & S2 tunggal
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V midclavikula
HEAD TO TOE

Paru-paru
Inspeksi : dada simetris kanan dan kiri, tidak adanya lesi

Palpasi : gerakan dinding thoraks anterior normal dan seimbang antara kanan dan kiri,
taktil fremitus fokal pada pasien normal
Perkusi : terdapat bunyi sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : bunyi nafas ronkhi

Abdomen dan Pinggang :

Inspeksi : abdomen simetris kanan dan kiri, tidak terdapat lesi dan benjolan
Auskultasi : bising usus terdengar
Palpasi : tidak adanya benjolan
Perkusi : terdengar bunyi timfani

Pelvis dan Perineum :

Ekstremitas :
Inspeksi : ektremitas atas dan bawah lengkap tidak adanya cacat, simetris kanan dan kiri,
tidak adanya lesi,

Palpasi : tidak terdapat benjolan 8

 Masalah Keperawatan:

:
PsikoSosialKultural

9
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Interprestasi

26 Mei 2017 Foto Thorax Pneumonia

10
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………… ....................................................................................

………………………………………………………..............................................................................
......

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………… ....................................................................................

TERAPI

Hari/Tgl/Jam Jenis terapi Dosis Rute Fungsi Efek Samping

11
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS
Data
No
Subyektif & Obyektif
1 Ds : -
Do :
 Di dapatkan hasil
pemeriksaan pasien
batuk
 Bunyi nafas ronchi
 Menggunakan alat
bantu nafas berupa ETT
dan ventilator
 Penumpukan sputum
berlebih
Diagnosa
Interpretasi
Keperawatan
Kebersihan mukosasilier Bersihan jalan nafas
tidakefektif
berhubungan dengan
Selang endotrakeal penumpukan sputum
menjadi tempat bakteri
ditandai dengan
melekat batuk, obstruksi di
Bakteri masuk kedalam jalan nafas, suara
parenkim paru nafas ronkhi dan
menggunakan alat
Peradangan pada paru- bantu nafas berupa
paru ETT dan ventilator
Terbentuknya trombus
Pleura tertutup eksudat
thrombus di vena
pulmonalis
Nekrosis Hemoragik
12
 Abses pneumotocale

Produksi sputum
meningkat

Akumulasi sputum
dijalan nafas

Dispnea, batuk tidak

efektif, sputum berlebih,
ronchi,

Bersihan Jalan Nafas

Kebersihan mukosasilier
2 Ds : - Pola nafas tidak
efektif berhubungan
Do : Selang endotrakeal dengan keletihan otot
menjadi tempat bakteri pernapasan ditandai
 Pola napas abnormal /
melekat dengan pernapasan
pernapasan kussmaul
kussmaul, nafas tidak
Bakteri masuk kedalam
 Nafas tidak adekuat adekuat
parenkim paru
 Tanda –tanda vial, TD Peradangan pada paru-
140/90mmhg, N paru
60x/menit, RR
30x/menit Terbentuknya trombus

Pleura tertutup eksudat

thrombus di vena
pulmonalis

Nekrosis Hemoragik

Abses pneumotocale

Dispnea, adanya otot

bantu nafas, kussmaul

Pola Nafas Tidak Efektif

13
3 Ds : -
Do :
 Pasien sianosis
 Pasien terbaring lemah
di tempat tidur
 GCS pasien E1, M4, V1
merusak sel epitel dan sel
Dispnea, sianosis, lemah,
Kebersihan mukosasilier Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan
Selang endotrakeal antara suplai dan
menjadi tempat bakteri kebutuhan o2
melekat ditandai dengan
Bakteri masuk kedalam pasien sianosis,
parenkim paru terbaring lemah, dan
GCS 6
Peradangan pada
Bakteri mencapai
bronkioli terminalis
goblet
Terdapat cairan dan
edema pada alveoli
Konsolidasi paru
Kapasitas vital
compliance paru
menurun
Intoleransi Aktivitas
14
 RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

DX

1 Setelah dilakukan asuhan SIKI : Manajemen Ventilasi

keperawatan 3x24jam Mekanik
diharapkan pasien bias 1. Untuk mengetahui
bernafas menggunakan 1. Periksa indikasi ventilator kebutuhan dari penggunaan
mekanik (mis.kelelahan otot ventilator mekanik
ventilasi mekanik kriteria
nafas, asidosis resiratori)
hasil : 2. Untuk mengetahui efek
2. Monitor efek samping negative dari penggunaan
- Tidak terdapat sputum
negative ventilator ventilator mekanik
- Pasien tidak mengalami (mis.defiasi trakea)
sesak
3. Untuk mencegah
- Tidak terdapat batuk
3. Atur posisi kepala 45-60o ketidaksengajaan menghirup
- Tidak ada cairan pada untuk mencegah aspirasi benda atau cairan ke
jalan nafas pasien tenggorokan sehingga sulit
bernafas dan batuk

4. Ganti sirkuit ventilator setiap 4. Untuk mencegah terjadinya

24jam atau sesuai protocol komplikasi yang
berkelanjutan

5. Dokumentasikan respon
terhadap ventilator 5. Untuk menggambarkan
respon pasien terhadap
pemakaian ventilator

6. Kolaborasi penggunaan PS
atau PEEP untuk 6. Untuk meningkatkan volume
meminimalkan hipoventilasi alveolus dan oksigen pada
alveolus paru

2 Setelah dilakukan asuhan SIKI : Manajemen Jalan Nafas

keperawatan selama
3x24jam diharapkan 1. Monitor pola nafas 1. Untuk mengetahui adanya
kepatenan jalan nafas pasien gangguan pada pola nafas

15
 kembali efektif dengan
kriteria hasil :
- Jalan nafas pasien
kembali paten
- Gerakan dada simetris
- Nafas spontan
- Tidak adanya batuk
3 Setelah diberikan asuhan
keperawatan 3x24jam
diharapakan kebutuhan
aktivitas pasien terpenuhi
dengan kriteria hasil :
- Aktivitas dan latihan
dilakukan secara
mandiri
- Ambulasi dilakukan
secara mandiri
- Makan dan minum
tidak dibantu dengan
alat
(kedalaman, usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas
tambahan (mis.gurgling,
ronchi kering, mengi)
3. Lakukan pengisapan lendir
kurang dari 15 detik
4. Berikan oksigen
SIKI : Promosi Dukungan
Keluarga
1. Identifikasi kebutuhan dan
harapan anggota keluarga
2. Fasilitasi program perawatan
dan pengobatan yang dijalani
anggota keluarga
3. Diskusikan anggota keluarga
yang akan dilibatkan dalam
perawatan
4. Jelaskan kepada keluarga
tentang perawatan dan
pengobatan yang dijalani
pasien
16
pasien
2. Untuk mengetahui ada atau
tidaknya lidah jatuh
kebelakang serta adanya
cairan pada mulut pasien
3. Untuk mengurangi adanya
sputum pada tenggorokan
pasien
4. Untuk membantu menyuplai
kadar O2 dalam tubuh
1. Untuk mengetahui harapan
anggota keluarga untuk
pasien
2. Untuk memfasilitasi
keluarga mengenai
perawatan yang dijalani
pasien
3. Untuk mendiskusikan
anggota keluarga yang akan
memberikan perawatan
untuk pasien
4. Untuk mengedukasi
keluarga tentang perawatan
dan pengobatan yang
dijalani pasien
 TINDAKAN KEPERAWATAN KRITIS

No. Paraf
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Dx.

31 Mei 1 Melakukan Ds : -
2017 pemeriksaan indikasi
ventilator mekanik Do :
Pukul 08:00
WITA - Adanya otot bantu
nafas

Ds : -
Pukul 08:15 2 Memonitor bunyi
WITA nafas tambahan Do :

- Adanya suara
ronchi

2 Memberikan oksigen
Non RBT mask Ds :
Pukul 08:15 sebanyak 10 lt/mnt
WITA Do :

- Pasien tampak
sesak

- Nafas pasien tidak

paten

1 Mengganti sirkuit
Pukul 09:00 ventilator setiap 24 Ds : -
WITA jam atau sesuai Do :
protokol
- Tidak adanya
kebocoran pada
sirkuit ventilator

Melakukan Ds :
Pukul 10:15 1
WITA penghisapan lendir Do :
(suction) kurang dari
15 detik - Terdapat sputum
dengan konsistensi

17
 kental, berwarna
kuning

Ds : -
Pukul 11:00 Menjelaskan kepada
WITA keluarga tentang Do :
3 perawatan dan
pengobatan yang - Keluarga pasien
dijalani pasien tampak kooperatif

- Keluarga pasien
tampak memahami
edukasi yang
diberikan perawat

Ds : -
Pukul 14:00 Memonitor efek
1 samping negative Do :
WITA
ventilator
- Adanya deviasi
trakea

Ds :
Pukul 16:00
WITA Memfasilitasi Do :
3
program perawatan
dan pengobatan yang - Keluarga pasien
dijalani anggota mau mengikuti
keluarga program
perawatan dan
pengobatan untuk
pasien

Ds : -
Mengkolaborasikan
Pukul 18:00 penggunaan PEEP Do :
1
WITA untuk meminimalkan
hipoventilasi - Hasil PaO2 60
alveolus mmHg

Pukul 20:00 Memonitor bunyi Ds : -

WITA 2 nafas tambahan Do :

- Adanya suara

18
 ronchi

Pukul 23:00 Memonitor pola Ds : -

WITA nafas
2 Do :

- Adanya nafas
dalam

- Nafas tidak paten

01 Juni
2017
Mengidentifikasi Ds : Keluarga pasien
Pukul 07:00 3 kebutuhan dan mengatakan berarap
WITA harapan anggota masa koma pasien
keluarga berakhir

Do :

- Keluarga pasien
tampak kooperatif

- Keluarga pasien
tampak berarap
banyak pada
kesembuhan
pasien
Melakukan Ds : -
Pukul 08:00 1 pemeriksaan indikasi
WITA ventilator mekanik Do :

- Adanya otot bantu

nafas
Memonitor bunyi
2 Ds : -
Pukul 08:15 nafas tambahan
WITA Do :

- Adanya suara
ronchi

2 Ds :
Pukul 08:15
Memberikan oksigen
WITA Do :
Non RBT mask
sebanyak 10 lt/mnt
- Pasien tampak

19
 sesak

- Nafas pasien tidak

paten

Ds : -
Pukul 09:00 1 Mengganti sirkuit
WITA ventilator setiap 24 Do :
jam atau sesuai
protokol - Tidak adanya
kebocoran pada
sirkuit ventilator

Ds :
Pukul 10:15 Melakukan
1 Do :
WITA penghisapan lendir
(suction) kurang dari - Terdapat sputum
15 detik dengan konsistensi
kental, berwarna
kuning

Ds : -
Pukul 11:00
WITA Menjelaskan kepada Do :
3
keluarga tentang
perawatan dan - Keluarga pasien
pengobatan yang tampak kooperatif
dijalani pasien - Keluarga pasien
tampak memahami
edukasi yang

diberikan perawat

Pukul 14:00 1 Memonitor efek

WITA Ds : -
samping negative
ventilator Do :

- Adanya deviasi
trakea

20
Pukul 16:00 3 Memfasilitasi Ds :
WITA program perawatan
Do :
dan pengobatan yang
dijalani anggota - Keluarga pasien
keluarga mau mengikuti
program
perawatan dan
pengobatan untuk
pasien

Ds : -
Pukul 18:00 Mengkolaborasikan
WITA 1 penggunaan PEEP Do :
untuk meminimalkan
hipoventilasi - Hasil PaO2 60
alveolus mmHg

Pukul 20:00
WITA Memonitor bunyi Ds : -
2
nafas tambahan Do :

- Adanya suara
ronchi

Pukul 23:00
WITA Memonitor pola Ds : -
2 nafas Do :

- Adanya nafas
dalam

- Nafas tidak paten

02 Juni
2017

Pukul 07:00 3 Mengidentifikasi Ds : Keluarga pasien

WITA kebutuhan dan mengatakan berarap
harapan anggota masa koma pasien
keluarga berakhir

Do :

- Keluarga pasien
tampak kooperatif

21
 - Keluarga pasien
tampak berarap
banyak pada
kesembuhan
pasien

Pukul 08:00
WITA Ds : -
1 Melakukan
pemeriksaan indikasi Do :
ventilator mekanik
- Adanya otot bantu
nafas

Ds : -
Pukul 08:15
2 Do :
WITA Memonitor bunyi
nafas tambahan
- Adanya suara
ronchi

Ds :
Pukul 08:15
WITA Memberikan oksigen Do :
2
Non RBT mask
- Pasien tampak
sebanyak 10 lt/mnt
sesak

- Nafas pasien tidak

paten

Pukul 09:00 1 Ds : -
Mengganti sirkuit
WITA ventilator setiap 24
Do :
jam atau sesuai
protokol - Tidak adanya
kebocoran pada
sirkuit ventilator

22
Pukul 10:15 Ds :
WITA
1 Melakukan Do :
penghisapan lendir
(suction) kurang dari - Terdapat sputum
15 detik dengan konsistensi
kental, berwarna
kuning

Pukul 11:00
3 Menjelaskan kepada Ds : -
WITA keluarga tentang
perawatan dan Do :
pengobatan yang - Keluarga pasien
dijalani pasien tampak kooperatif

- Keluarga pasien
tampak memahami
edukasi yang
diberikan perawat
Pukul 14:00
WITA 1
Memonitor efek Ds : -
samping negative
ventilator Do :

- Adanya deviasi
trakea

Pukul 16:00 Ds :
WITA Memfasilitasi
3 program perawatan Do :
dan pengobatan yang - Keluarga pasien
dijalani anggota mau mengikuti
keluarga program
perawatan dan
pengobatan untuk
pasien

Pukul 18:00
WITA 1 Mengkolaborasikan Ds : -
penggunaan PEEP

23
 untuk meminimalkan Do :
hipoventilasi
alveolus - Hasil PaO2 60
mmHg

Pukul 20:00
WITA
2 Memonitor bunyi
nafas tambahan Ds : -

Do :

- Adanya suara
ronchi

Pukul 23:00 Memonitor pola

2
WITA nafas Ds : -

Do :

- Adanya nafas
dalam

- Nafas tidak paten

Pukul 07:00 Mengidentifikasi

WITA 3 kebutuhan dan Ds : Keluarga pasien
harapan anggota mengatakan berarap
keluarga masa koma pasien
berakhir

Do :

- Keluarga pasien
tampak kooperatif

- Keluarga pasien
tampak berarap
banyak pada
kesembuhan
pasien

24
 EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal : 03 Juni 2017

Jam : 08:00 WITA

No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1 Bersihan jalan nafas S: -

tidakefektif berhubungan
dengan penumpukan sputum O:
ditandai dengan batuk, - Terdapat sputum dengan konsistensi kental,
obstruksi di jalan nafas,
suara nafas ronkhi dan berwarna kuning
menggunakan alat bantu
- Pasien tampak menarik nafas dalam
nafas berupa ETT dan
ventilator A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi diagnose pertama

2 Pola nafas tidak efektif S:-

berhubungan dengan
keletihan otot pernapasan O:
ditandai dengan pernapasan
- Jalan nafas pasien tidak paten
kussmaul, nafas tidak
adekuat - Pasien tampak bernafas tidak spontan

- Gerakan dada simetris

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi diagnose kedua

25
3 Intoleransi aktivitas S:-
berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara O:
suplai dan kebutuhan o2 - Pasien tidak dapat melakukan aktivitas dan
ditandai dengan pasien latihan secara mandiri
sianosis, terbaring lemah,
dan GCS 6 - Makan dan minum pasien dibantu dengan
alat

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi diagnose ketiga

26
27
28