SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sarijah

Tempat/Tanggal lahir : Bangkalan, 22 April 1938

Alamat : Dsn. Manggar Ds. Bandang Laok

NIK : 3526106204380001

Pekerjaan : Petani

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Ali Modin

Tempat/Tanggal lahir : Bangkalan, 05 April 1974
Alamat : Kmp. Julbeng Ds. Dupok
NIK : 3526100504740002

Untuk menerima gaji pensiun sebesar Rp. 1.215.000.00 dan memberikan kuasa untuk
cetak buku tabungan atas nama SARIJAH serta menandatangani tanda terima di Bank
BRI Unit Tanjung Bumi, hubungan pemberi kuasa dengan yang diberi kuasa anak
kandung.

Demikianlah Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari pihak manapun

Kokop, 01 Sptember 2021

Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

Ali Modin Sarijah