FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Nurlaili lutfiah

NIM : 1714201069
Tempat praktik : Room 431
Tanggal : 12 Februari 2021
A. Pengkajian
1. Identitas klien nama : Ny HP L/ P
tempat/tgl lahir : seoul, 01 September 1972
golongan darah :A
Pendidikan terakhir : SMA
agama : islam
suku : sunda
status perkawinan : Janda
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Tegal parang utara III/24 mampang prapatan

Diagnosa medik :
a) susp covid 19+ TB Paru rellaps + B20 on ARV
Diagnosa medik :
- Susp covid 19+ TB Paru rellaps +B20 on ARV
- B20+Dyspnea susp MDR, infeksi sekunder+wasting syndrome

2. Identitas penanggung jawab nama : Tn J

umur : 35 tahun
jenis kelamin : Laki – laki
Agama : islam
Suku : sunda
hubungan dgn pasien : keluarga
Pendidikan terakhir : DIII
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Jl. Tegal parang utara III/24 mampang utara
B. Status kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
A. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :

Ny Hery Paryani (49 tahun) masuk ke RSF lewat IGD pukul 12.30 wib, klien rujukan
dari Puskesmas Kecamatan Mampang Prapatan. Di IGD masuk kategori Triase red
zone dengan keluhan demam, sesak nafas, sesak nafas makin memberat kondisinya 3
hari SMRS, batuk berdahak. CRT > 3detik, konjungtiva anemis +/+, tampak
kandidiasis oral, ronchi basah kasar pada kedua lapang paru, abdomen supel datar.
TD 120/70 mmHg, N 130x/menit suhu 39.4 C FR 32x/menit nafas cepat dan dangkal
Sat O2 98 %.

B. Factor pencetus : -
C. Lamanya keluhan : -
D. Timbulnya keluhan: ( ) bertahap () mendadak:
e. Factor yang memperberat : sesak nafas makin memberat saat beraktifitas
B. Status kesehatan masa lalu
A. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
TB Paru kurang lebih 6 tahun yang lalu, OAT putus obat dengan alasan setelah minum obat
selama 3 bulan sudah merasakan lebih baik (batuk berkurang dan badan terasa lebih sehat),
pengambil OAT dari PKM Kecamatan Mampang. Klien terdeteksi HIV (+) sejak 5 tahun yang
lalu respon saat disampaikan hasil positif klien mengaku shock dan sempat depresi dan
sedih berkepanjangan, terapi yang didapat saat itu ARV Stavudin 2X1, Lamivudin 2X1. ARV
tidak rutin diminum karena klien merasakan mual, pusing dan mata terasa panas jika
meminum obat tersebut. Klien mengakui pernah menggunakan narkoba penasum, suami
terdahulu juga mengidap HIV aids, yang pada akhirnya meninggal 3 tahun yang lalu.

B. Kecelakaan : tidak ada

3. Pernah dirawat :
a. Penyakit : TB paru dan HIV
b. Waktu : 6 tahun dan 5 tahun yang lalu
c. Riwayat operasi : tidak ada
4. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik
1. Persepsi dan pemeliharaan Kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri : -
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya :
klien mengetahui definisi, tanda dan gejala, dan pengobatan tetapi jika klien merasa
sudah lebih baik kiln akan menghentikan pengobatan.
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan Kesehatan :
klien mengatakan dengan meminum obat yang diberiiakn dokter, mengkonsumsi makan
dengan gizi seimbang
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat ? (tidak ada)
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi :
klien rajin mengontrol kesehatannya ke RS tiap sebulan sekali max, klien selalu menjaga
kebersihan diri, klien melakukan imunisasi lengkap
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan :
a) Yang dilakukan bila sakit : berobat
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit ? ke klinik/ rs terdekat
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan olahraga) tidak ada
Merokok : ….. pak/hari, lama : ….. tahun Alkohol : …………….., lama : ……
Kebiasaan olahraga, jenis : ………………… frekwensi : ………….

d. Factor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

1) Penghasilan : biaya kehidupan klien ditanggung oleh anaknya
2) Asuransi/jaminan kesehatan : BPJS
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal :
2. Nutrisi, cairan & metabolic a. Gejala (subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : tidak ada jumlah makan per hari : 3 kali
2) Pola diit : tidak ada makan terakhir : -
3) Nafsu/selera makan : bagus/tidak ada gangguan Mual : (*) tidak ada ( ) ada, waktu
4) Muntah : ( ) tidak ada ( *) ada, jumlah ……………………………… Karakteristik
…………………………………………………………..
5) Nyeri ulu hati : (*) tidak ada ( ) ada, Karakter/penyebab
6) Alergi makanan : (*) tidak ada ( ) ada
7) Masalah mengunyak/menelan : () tidak ada (*) ada, jelaskan: terdapat kandidiasis oral
tampak penuh disekitar mulut
8) Keluhan demam : ( ) tidak ada (* ) ada, jelaskan
9) Pola minum/cairan : jumlah minum 2 liter/ hari, cairan yang biasa diminum : 2 liter/
hari
10) Penurunan bb dalam 6 bulan terakhir : () tidak ada (* ) ada, jelaskan: BB sebelum
sakit 57 Kg. BB saat ini 32 Kg, TB 160 cm, IMT 12,5 ( malnutrisi )
b. Tanda (obyektif)
) Suhu tubuh : 38,6 C Diaphoresis : (*) tidak ada ( ) ada, jelaskan
2) Berat badan : 32 kg, tinggi badan : 160 cm Turgor kulit : bagus tonus otot : skala 3|3
3) Edema : (* ) tidak ada ( ) ada, lokasi dan karakteristik
4) Ascites : (* ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
5) Integritas kulit perut : - Lingkar abdomen : 50 cm
6) Distensi vena jugularis : (* ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
7) Hernia/masa : (*) tidak ada ( ) ada, lokasi dan karakteristik
8) Bau mulut/halitosis : (*) tidak ada ( ) ada
9) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : terdapat kandidiasi oral tampak
penuh
3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan a. Gejala (subyektif)
1) Dispnea : () tidak ada ( *) ada, jelaskan
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya
4) Penggunaan alat bantu : ( ) tidak ada (* ) ada b. Tanda (obyektif)
1) Pernapasan : frekwensi 34 x/menit cepat dan dangkal
Simetris : antara kanan dan kiri
2) Penggunaan alat bantu nafas : -
nafas cuping hidung : -
3) Batuk : - sputum (karakteristik sputum) : -
4) Fremitus : - bunyi nafas : vesikuler, ronkhi basah kasar
5) Egofoni : - sianosis : -
4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan
a. Gejala (subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan : melakukan pengecekan stok barang
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh : -
b) Kemampuan merubah posisi (*) mandiri ( ) perlu bantuan, jelaskan
c) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll) (*) mandiri ( )
perlu bantuan, jelaskan : -
3) Toileting (BAB/BAK) : (*) mandiri, ( ) perlu bantuan, Jelaskan
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : (*) tidak ada ( ) ada, jelaskan
5) Mudah merasa kelelahan : (*) tidak ada ( ) ada, jelaskan
Toleransi terhadap aktivitas : (*) baik ( ) kurang, jelaskan
b. Tanda (obyektif) : -
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi)
3) Penampilan umum a) Tampak lemah : ( *) tidak ( ) ya, jelaskan b) Kerapian
berpakaian : klien berpakain rapih
4) Pengkajian neuromuskuler Masa/tonus : -
Kekuatan otot : 3|3
Rentang gerak : -
Deformasi : -
5) Bau badan : -
bau mulut : -
Kondisi kulit kepala : -
Kebersihan kuku : -
5. Istirahat
a. Gejala (subyektif)
1) Kebiasaan tidur : baik Lama tidur : 8 jam
2) Masalah berhubungan dengan tidur a) Insomnia : (*) tidak ada ( ) ada b) Kurang
puas/segar setelah bangun tidur : (*) tidak ada ( ) ada, Jelaskan
c) Lain-lain, sebutkan : -
b. Tanda (obyektif) 1) Tampak mengantuk/mata sayu : *) tidak ada ( ) ada, jelaskan
2) Mata merah : ( ) tidak ada ( ) ada
3) Sering menguap : (*) tidak ada ( ) ada
4) Kurang konsentrasi : ( *) tidak ada ( ) ada
6. Sirkulasi a. Gejala (subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung’
d) Riwayat edema kaki : ( *
) tidak ada ( ) ada, Jelaskan ...........................................................................................
2) Flebitis ........................... ( ) penyembuhan lambat
3) Rasa kesemutan ...............................................................................
4) Palpitasi ........................................................................................... b. Tanda (obyektif)
1) Tekanan darah : 92/55 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi
3) Nadi/pulsasi : a) Karotis : ....................... b) Femoralis : ....................... c)
Popliteal : ....................... d) Jugularis : ....................... e) Radialis : √ f) Dorsal
pedis : .................... g) Bunyi jantung : BJ 1- regular frekuensi : 102x/menit Irama :
regular kualitas : cepat dan lemah
4) Friksi gesek : .................................. murmur : tidak ada murmur
5) Ekstremitas, suhu : 38,6 0 C warna : warna kulit pucat permukaaan kering
6) Tanda homan : .......................................................................
7) 7) Pengisian kapiler : .................................................................
Varises : ...................................... phlebitis : .........................
8) Warna : pucat membran mukosa : kering bibir : kandidiasi oral Konjungtiva : anemis
sklera : ikterik
punggung kuku : .........................................
7. Eliminasi a. Gejala (subyektif)
1) Pola BAB : frekuensi : ............. konsistensi : ...........................
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal : terpasang
kolostomi/ileostomy) : ....................................................................................
3) Kesulitasn BAB konstipasi : ...........................................................................
Diare : .............................................................................................................
4) Penggunaan laksatif : ( ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan .........................................................................................................................
5) Waktu BAB terakhir : .....................................................................................
6) Riwayat perdarahan : .....................................................................................
Hemoroid : ......................................................................................................
7) Riwayat inkontinensia alvi : ...........................................................................
8) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter : ..................................
9) Riwayat penggunaan
diuretik : .........................................................................................................................
10) Rasa nyeri/rasa terbakar saat
BAK : .........................................................................................................................
11) Kesulitan
BAK : ......................................................................................................................... a.
Tanda (obyektif) 1) Abdomen a) Inspeksi : abdomen membuncit ada/tidak,
jelaskan : ................................ ..............................................................................................
......................
b) Auskultasi : bising usus : ................ bunyi abnormal ( ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan .........................................................................................
c) Perkusi (1) Bunyi tympani ( ) tidak ada ( ) ada Kembung : ( ) tidak ada ( ) ada (2)
Bunyi abnormal ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ...............................................................................................
2) Palpasi : a) Nyeri tekan : ............................................................................................
Nyeri lepas : ............................................................................................
b) Konsistensi : lunak/keras : ......................................................................
Massa : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ...................................................................................................
c) Pola BAB : konsistensi ...........................................................................
Warna : ...................................................................................................
Abnormal : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ...................................................................................................
d) Pola BAK : dorongan : ...........................................................................
Frekuensi : ............................... retensi : ................................................
e) Distensi kandung kemih : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ...................................................................................................
f) Karakteristik urin : ..................................................................................
Jumlah : .......................... bau : ..............................................................
g) Bila terpasang colostomy atau ileustomy :
keadaan ............................... .................................................................................................
................

8. Neurosensori dan kognitif

a. Gejala (subyektif)

1) Adanya nyeri
2) P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri) : saat pemberian
injeksi ceftriaxone
3) Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsi sifat
nyeri yang dirasakan : 10 menit
4) R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya) : area epigastrum
5) S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10) : skala 4
6) T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) :

2) Rasa ingin pingsan/pusing (*) tidak ada ( ) ada

Jelaskan ................................................................................................................

3) Sakit kepala : lokasi nyeri ....................................................................................

Frekuensi ..............................................................................................................

4) Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi)
5) Kejang (* ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ................................................................................................................

Cara mengatasi .....................................................................................................

6) Mata : penurunan penglihatan ( ) tidak ada ( ) ada,

jelaskan ....................................................................................................

7) Pendengaran : penurunan pendengaran ( ) tidak ada ( ) ada

Jelaskan ................................................................................................................

8) Epistaksis : ( ) tidak ada ( ) ada

Jelaskan ................................................................................................................

b. Tanda (obyektif)

1) Status mental Kesadaran : (*) composmentis, ( ) apatis. ( )somnolen, ( ) spoor, ( )

koma

2) Skala koma glasgow (gcs) : respon membuka mata (e) : 3 Respon motorik (m) : 6
respon verbal : 4

3) Terorientasi/disorientasi : waktu ......................... tempat ....................................

Orang .........................................

4) Persepsi sensori : ilusi .................................

halusinasi .......................................

Delusi ......................

afek ...............................

jelaskan ......................................
5) Memori : saat
ini .............................................................................................................................. Masa
lalu .............................................................................................................

6) Alat bantu penglihatan/pendengaran (*) tidak ada ( ) ada, sebutkan ...............

7) Reaksi pupil terhadap cahaya : ka/ki.....................................................................

Ukuran pupil ........................................................................................................

8) Fascial drop .................................. postur .............................................................

Reflek ....................................................................................................................

9) Penampilan umum tampak kesakitan : ( ) tidak ada ( ) ada, menjaga area sakit Respon
emosional ............................penyempitan fokus .....................................

9. Keamanan a. Gejala (subyektif)

1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)

2) Obat-obatan : .........................................................................................................

3) Makanan : ..............................................................................................................

4) Faktor lingkungan : ...............................................................................................

a) Riwayat penyakit hubungan seksual : ( ) tidak ada ( ) ada,

jelaskan ..........................................................................................................................

b) Riwayat transfusi darah .............................

riwayat adanya reaksi

transfusi ..........................................................................................................................

5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : ( *) tidak ada ( ) ada,

sebutkan ................................................................................................................................

6) Riwayat cidera (* ) tidak ada ( ) ada,

sebutkan ................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………
7) Riwayat kejang (* ) tidak ada ( ) ada,
sebutkan ................................................................................................................................

b. Tanda (objektif) 1) Suhu tubuh ....................0C

diaforesis ................................................................

2) Integritas jaringan ..................................................................................................

3) Jaringan parut (* ) tidak ada ( ) ada,

jelaskan ................................................................................................................................

4) Kemerahan pucat (* ) tidak ada ( ) ada,

jelaskan ................................................................................................................................

5) Adanya luka : luas ............................

kedalaman ..................................................

Drainase prulen ......................................................................................................

Peningkatan nyeri pada luka ..................................................................................

6) Ekimosis/tanda perdarahan lain .............................................................................

7) Faktor resiko : terpasang alat invasive ( ) tidak ada ( ) ada,

jelaskan ................................................................................................................................

8) Gangguan keseimbangan ( ) tidak ada ( ) ada,

jelaskan ................................................................................................................................

9) Kekuatan umum ................................. tonus otot ................................................. Parese

atau paralisa ...............................................................................................

10. Seksual dan reproduksi a. Gejala (subyektif)

1) Pemahaman terhadap fungsi seksual ....................................................................

2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi ( fertilitas, libido, ereksi,

menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi
sakit) ...............................................................................................................................
3) Permasalahan selama aktivitas seksual ( ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan ................................................................................................................................

4) Pengkajian pada laki-laki : raba pada penis ..........................................................

Gangguan prostat ...................................................................................................

5) Pengkajian pada perempuan

a) Riwayat menstruasi (keturunan,

keluhan) .................................................................................................................................
. ..................................................................................................................................

b) Riwayat
kehamilan ..............................................................................................................................

c) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap

smear .............................................................................................................................. ......
........................................................................................................................

b. Tanda (obyektif) 1) Pemeriksaan

payudara/penis/testis .............................................................................................................
......................

2) Kutil genital,
lesi ...................................................................................................................................

11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping a. Gejala (subyektif)

1) Faktor
stres ............................................................................................................... .......................
............................................................................................................

2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau

dibantu) ................... .............................................................................................................
......................

3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya memecahkan masalah,

mencari pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obatobatan,
marah, diam,
dll) ..................................................................................................................................

4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya

sekarang.....................................................................................................................

5) Perasaan cemas/takut : (*) tidak ada ( ) ada, jelaskan

6) Perasaan ketidakberdayaan (*) tidak ada ( ) ada, jelaskan

7) Perasaan keputusasaan (*) tidak ada ( ) ada, jelaskan

8) Konsep diri a) Citra

diri : ......................................................................................................... .............................
..............................................................................................

b) Ideal
diri : ......................................................................................................... .............................
..............................................................................................

c) Harga
diri : ....................................................................................................... ...............................
............................................................................................

d) Ada/tidak perasaan akan perubahan

identitas : ............................................................................................................................

e) Konflik dalam peran : ........................................................................................

b. Tanda (obyektif)

1) Status emosional : (*) tenang, ( ) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( ) mudah tersinggung

2) Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital : ekspresi wajah

12. Interaksi social a) Gejala (subyektif) 1) Orang terdekat & lebih berpengaruh

2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah : keluarga

3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua, saudara, pasangan, ( )
tidak ada (*) ada, sebutkan : -

4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehata, klien lain : (*) tidak ada ( ) ada
Sebutkan : -

b) Tanda (obyektif) 1) Kemampuan berbicara : (*) jelas, ( ) tidak jelas Tidak dapat
dimengerti: - afasia : -

2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan : -

3) Penggunaan alat bantu bicara : -

4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi : -

5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain : -

6) Perilaku menarik diri : (*) tidak ada ( ) ada Sebutkan

13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual a) Gejala (subyektif) 1) Sumber kekuatan bagi
pasien 2) Perasaan menyalahkan tuhan : (*) tidak ada ( ) ada jelaskan

3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan, macam :..........

Frekuensi : ........................

4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat : -

5) Pemecahan oleh pasien : -

6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan

kesehatan (*) tidak ada ( ) ada , jelaskan

7) Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani : (* )

tidak ada ( ) ada , jelaskan b) Tanda (obyektif) 1) Perubahan perilaku 2) Menolak
pengobatan (*) tidak ada ( ) ada , jelaskan

3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : (*) tidak ada ( ) ada , jelaskan

4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan (*) tidak ada ( ) ada , jelaskan

Data penunjang
1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Pemeriksaan Hasil Nilai

normal
Hb 9.4 g/dl 11.7-15.5 BE -6.0 -2.5-2.5
mmol/L
Leukosit 18.3 ribu/ul 5.0-10.0 Natrium 133 mmol/I 135-147
KHER 29.9 g/dl 32.0-36.0 Kalium 3.68 3.10-5.10
mmol/I
RDW 15.7 % 11.5-14.5 Klorida 108 mmol/I 95-108
Eosinofil 0% 1-3 CRP 27.7 mg/dl <1.0
Kunatitaif
Netrofil 90 % 50-70 PCT 4.34 ng/dl <0.5
kunatitatif
Limposit 5% 20-40 Ureum 71 mg/dl 20-40
Limposit absolut 915/UL >15000 Creatinin 0.8 mg/dl
GDS 68 mg/dl 70-140 LED 96 mm 0.0-20.0
Ph 7.332 7.370-7.440 Albumin 3.30 g/dl 3.40-4.80
PCO2 37.0 mmHg 35-45 Calsium ion 1.11 1-1.15
mmol/L
PO2 152.4 mmHg 83.0-108.0 SGOT 175
HC03 19.2 mmol/L 21.0-28.0 SGPT 186
Saturasi 02 98.8 % 95.0-99.0

2. Rongen Thorax (31-10-2020), Kesan: Bronkhopneumonia bilateral disertai kavitas

spesifik di apex kanan dd/ KP dosertao viral pneumonia.
3. EKG (30-10-2020), Hasil: Sinus takikardi, HR 136x/menit, normoaxis, p pulmonat,
interval PR 0,08, QRS 0,04 detik, ST-T diakses tidak ada, tidak ada block.
4. Gene Expert (24-09-2019): MTB not detected
5. CD4 (04/10/18): 101
6. VL (08-03-2019): 9125 copies/ml, 4,0109 copies/ml

7. T Scan

8. Pemeriksaan lain

9. Obat-obatan

10. Diit

ANALISA DATA
 DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
DS : Bersihan jalan nafas tidak Proses infesksi (B20+Dyspnea
- Klien mengeluh efektif susp MDR, infeksi
demam sekunder+wasting syndrome )
- Klien mengatakan
sesak nafas, sakit saat
bernafas
- Klien mengatakan Pembentukan sputum
batuk berdahak

DO:
- Kesadaran compos Batuk
mentis
- TD 92/55 mmHg
- Frekuensi nafas
34x/menit cepat dan Bersihan jalan nafas tidak
dangkal efektif
- HR 102x/menit, cepat
dan lemah. Suhu 38,6 C
- Suara ronchi basah
kasar pada kedua
lapang paru
- Hasil rontgen thorax :
bronkopneumonia
bilateral disertai kavitas
spesifik di apex kanan
dd/Kp dosertao viral
pneumonia
- PCO2 37.0 mmHg
- PO2 152,4 mmHg
DS : Deficit nutrisi Ketidakmampuan menelan
- Klien mengatakan tidak makanan
nafsu makan
- Klien mengatakan
kesulitan untuk makan
karena adanya oral Kurang asupan makanan
kandidiasis

DO : BB 32, TB 160, IMT 12,5

(malnutrisi) BB menurun 20 % dibawah
- Klien tampak adanya rentang ideal
sariawan (oral
candidiasis ) tampak
penuh Deficit nutrisi
- Klien tampak kurus
- Nyeri epigastrum

B. PATWAY

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafasa tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi ditandai
dengan klien mengeluh demam, sesak nafas, batuk berdahak, FP 34x/menit cepat
dan dangkal, terdengar suara ronkhi basah kasar, Hasil rontgen thorax :
bronkopneumonia bilateral disertai kavitas spesifik di apex kanan dd/Kp dosertao
viral pneumonia
2. Deficit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan ditandai
dengan klien mengeluh tidak nafsu makan, klien mengeluh kesulitan menelan,
tampak adanya kandidiasis oral tampak penuh,klien tampak kurus, dan nyeri
epigastrum.
 D. PERENCANAAN

NO WAKTU DX SLKI SIKI

KEPERAWATAN
1. 12 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Bersihan jalan nafasa tidak
Februari tidak efektif tindakan keperawatan efektif
2021 berhubungan dengan 3x24 jam maka:
proses infeksi Latihan batuk efektif :
Bersihan jalan nafas 1. Identifikasi
Definisi dengan kriteria hasil: kemampuan batuk
ketidakmampuan 1. Batuk efekktif 2. Monitor adanya
membersihkan secret meningkat sputum
atau obstruksi jalan 2. Produksi sputum 3. Monitor tanda dan
nafas untuk menurun gejala infeksi
mempertahankan 3. Dispnea saluran nafas
jalan nafas tetap menurun 4. Atur posisi semi
paten 4. Frekuensi nafas fowler/fowler
membaik 5. Buang secret pada
5. Pola nafas tempat sputum
membaik 6. Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk
Pertukaran gas dengan efektif
kriteria hasil :
1. Bunyi nafas
tambahan Manajemen jalan nafas:
menurun 1. Monitor pola nafas
2. Warna kulit 2. Monitor bunyi nafas
membaik 3. Lakukan pengisapan
3. PCO2 menurun lender
4. PO2 menurun 4. Berikan oksigen

Tingkat infeksi dengan Dukungan kepatuhan

kritria hasil : program pengobatan :
1. Demam 1. Identifikasi
menurun kepatuhan
2. Kultur darah menjalani program
menurun pengobatan
Kultur sputum menurun 2. Buat komitmen
 menjalani program
pengobatan dengan
baik
3. Dokumentasikan
aktifitas selama
menjalani
pengobatan
4. Diskusikan hal- hal
yang dapat
mendukung atau
mengahambat
pengobatan
5. Libatkan keuarga
untuk mendukung
program pengobatan
6. Informasikan
program pengobatan
yang harus dijalani
7. Informasikan
manfaat yang akan
diperoleh jika
teratur menjalani
program pengobatan
8. Memberikan
vitamin D

2. 12 Deficit nutrisi Setelah dilakukan Status nutrisi

Februari berhubungan dengan tindakan keperawatan
2021 ketidakmampuan selama 3x24 jam maka:
menelan makanan
Status nutrisi dengan
kriteria hasil :
Definisi asupan 1. Porsi makanan
nutrisi tidak cukup yang dihabiskan
untuk memenuhi meningkat
kebutuhan 2. Pengetahuan
metabolism tentang pilihan
makanan yang
sehat meningkat
3. Pengetahuan
tentang standar
asupan nutrisi
yang tepat
meningkat
4. Nyeri abdomen
1. Identifikasi status
nutrisi
2. Identifikasi
kebutuhan kalori
dan jenis nutrient
3. Identifikasi
penggunaan selang
nasogastric
4. Monitor asupan
makanan
5. Monitor berat badan
6. Monitor hasil
laboratorium
7. Lakukan oral
hygiene sebelum
makan
8. Berikan makan
tinggi protein dan
 menurun kalori
5. Sariawan
menurun
6. Berat badan Pemantauan nutrisi
membaik 1. Identifikasi factor
7. Nafsu makan yang mempengaruhi
membaik asupan gizi
2. Identifikasi
kemampuan
Berat badan dengan menelan
kriteria hasil : 3. Identifikasi kelainan
1. Indeks masa rongga mulut
tubuh membaik 4. Monitor mual dan
muntah
5. Monitor warna
konjungtiva
6. Timbang berat
badan
7. Memberikan
vitamin D

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TGL IMPLEMENTASI EVALUASI
12 – - Mengajarkan batuk S:-
02 - efektif O: KU lemah, compos mentis, terapi peroral
202 - Monitor bunyi  OBH 3X 1C
 Codein 3X1 tab
1 nafas  Salbutamol 3X1/2 tab
- Monitor frekuensi  Cotrimoksazole 2X960 mg.
 Nystatin drops 3X5 cc
nafas
 R/H/Z/E 450/300/1000/1000
- Memberikan
Terai Intravena:
oksigen
 IVFD RL 500 cc/12 jam
- Mengidentifikasi  Ceftriaxone 1 x 2 gr
kepatuhan  Levofoxacine 750 gr
 Omeparzole 1X40 mg
menjalani program
 pengobatan A: Masalah keperawatan bersihan jalan
- Melakukan edukasi nafas tidak efektif belum teratasi.
untuk program P: Lanjutkan intervensi.
pengobatan - Monitor frekuensi nafas
- Monitor pola nafas.
- Melakukan fisioterapi dada.