PENGKAJIAN KLINIK KELUARGA BERENCANA

Nama Mahasiswa:

Tanggal:

1. Initial Klien : Umur

2. Status perkawinan :
3. Jumlah anak :
No TGL LAHIR/ TIPE KEADAA N KET
1. UMUR PERSALINAN SEKARANG
1

dst

Alasan datang ke klinik :

2. Yang mengajak :
3. Menstruasi terakhir :
4. Lama perkawinan :
5. Masalah untuk hamil :
6. Masalah dalam kehamilan :
7. Masalah setelah malahirkan :
a. Apakah sudah pernah memakai alat kontrasepsi sebelumnya? Jelaskan

b. Adakah masalah dengan menggunakan metode tersebut?

8. Riwayat sosial :
a. Apakah ibu merokok? Jumlah

b. Apakah ibu minum alkohol? Jumlah

9. Riwayat kesehatan :
a. Adakah riwayat kesehatan lainnya?

b. Adakah dalam pemecahannya?

10. Pengetahuan klien:

11. Dengan cara tersebut. Kemudian dijadikan sebagai dasar bantuan keperawatan.
12. Rangkuman meliputi :
13. Perumusan masalah :
14. Rencana tindakan : (gunakan lembar kertas tambahan)