FORMAT ANALISA KEBUTUHAN PERALATAN

LAPORAN AWAL ( 0 % )

Bantuan Pemerintah
SMK Yang Mendapatkan Peralatan Pendidikan
Pada Sektor Prioritas
Tahun 2021
 SMK N 1 PAGAR
DEWA
Jalan Lintas Basungan No 1 Pekon Pahayu
Jaya Kec.Pagar Dewa Kab. Lampung Barat
Provinsi Lampung

LEMBAR INFORMASI PELAKSANAAN BANTUAN PEMERINTAH SMK YANG

MENDAPATKAN PERALATAN PENDIDIKAN PADA SEKTOR PRIORITAS

(LAPORAN AWAL)

Informasi Umum

Nama Sekolah : SMK N 1 PAGAR DEWA

Alamat : Jalan Lintas Basungan No 1 Pekon Pahayu Jaya

Kec.Pagar Dewa
Kabupaten/Kota : Lampung Barat
Provinsi : Lampung
Nama Kepala SMK : Edi Sutiawan S.Kom
No Telepon/ HP Ka : 0811-7961-212
SMK
Email : nawaituside@gmail.com
Jenis Bantuan : SMK Yang Mendapatkan Peralatan Pendidikan
Pada
Sektor Prioritas
Nilai Bantuan : Rp 150.000.000,00 (seratus lima puluh juta
rupiah)
Nomor Surat :
Perjanjian
Tanggal Surat :
Perjanjian

Informasi Pelaksanaan Bantuan

Tanggal Dana Diterima :
Tahap 1
Tanggal Mulai Pelaksanaan :
Bantuan
Makanisme Pengadaan : SIPLAH

.............................., tgl/bln/thn Kepala

SMK N 1 PAGAR DEWA
 EDI SUTIAWAN S.Kom
NIP. ………………...........

Lampiran :
1. Fotokopi rekening BNI yang tertera dana bantuan masuk ke
rekening sekolah;
2. Jadwal rencana pengadaan peralatan;
3. Surat Perintah Kerja (SPK) 100% dari penyedia di SIPLah;
4. Foto Ruang Praktik Siswa (RPS) tempat penempatan peralatan;
 SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Nama Satuan Pendidikan : …

SURAT PERINTAH KERJA
Nomor SPK : … Tanggal
(SPK)
SPK : …
Tanggal Negosiasi : …
SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak
Paket Pekerjaan : … tanggal ditetapkan dan penyelesaian
keseluruhan pekerjaan sebagaimana dimaksud
dalam SPK ini.

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : …

WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN : …
RINCIAN PEKERJAAN
Jumla Satua
Uraian h n
No Harga Satuan Total Harga
Barang/Jasa (QTY) Ukura
n
1 … … … Rp … Rp …
2 … … … Rp … Rp …
3 … … … Rp … Rp …
dst
PPN Rp …
Biaya Pengiriman Rp …
Asuransi Rp …
Rp …
Total Pembayaran
Terbilang : …

INSTRUKSI KE PENYEDIA :
Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang
diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah
Terima.

……………2021
Penyedia Pelaksana

……………. …………….
NIP …
 LAPORAN KEMAJUAN (5 0% )

Bantuan Pemerintah
SMK Yang Mendapatkan Peralatan Pendidikan
Pada Sektor Prioritas
Tahun 2021

SMK N 1 PAGAR
DEWA
Jalan Lintas Basungan No 1 Pekon Pahayu
Jaya Kec.Pagar Dewa Kab. Lampung Barat
Provinsi Lampung
 PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 PAGAR DEWA
Alamat : Jln. LintasBasungan No. 1 PekonPahayuKecamatanPagarDewaKabupatenLampung Barat
NSS : 4011204023007 NPSN : 10815004

LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN PENGADAAN PERALATAN KUMULATIF≥50%

BANTUAN SMK YANG MENDAPATKAN PERALATAN PENDIDIKAN PADA
SEKTOR PRIORITAS
SMK N 1 PAGAR DEWA
KAB.LAMPUNG BARAT
PROVINSI LAMPUNG
Nomor : ………………

Pada hari ini ………..tanggal …… bulan ……. tahun ………. yang bertanda tangan
di bawah ini:
Nama : Edi Sutiawan
NIP :
Jabatan : Kepala SMK N 1 Pagar Dewa
Alamat : Jln. Raden Intan Lingkunan Suka Mulya No.42 Rt
01 Rw 04 Kel. Way Mengaku Kec. Balik Bukit
Kab.Lampung Barat Prov. Lampung

dengan ini menyatakan sebagai berikut:

Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Sarana
Prasarana Nomor ......../D5.4/KU/2021 tanggal ................2021 tentang
Penetapan Penerima Dana Bantuan Pemerintah SMK Yang Mendapatkan
Peralatan Pendidikan Pada Sektor Prioritas dan Surat Perjanjian Kerja sama
Nomor ……/D5.4/KU/2021 tanggal ……2021 tentang Bantuan Pemerintah SMK
Yang Mendapatkan Peralatan Pendidikan Pada Sektor Prioritas dengan nilai
bantuan sebesar Rp150.000.000,00 (seratus lima puluh juta rupiah)
1. Sampai dengan tanggal ……… (tanggal pencapaian hasil pekerjaan ≥50 %),
kemajuan penyelesaian pekerjaan Bantuan Pemerintah SMK Yang
Mendapatkan Peralatan Pendidikan Pada Sektor Prioritas sebesar ........ %
(≥50%).

2. Apabila dikemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah

dibuat mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia untuk dituntut
penggantian kerugian Negara sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangundangan.
Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………..,…………….2021
Kepala SMK…………………

Meterai 10.000

Nama.......................
NIP……………………...
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
ATAS KEMAJUAN PEKERJAAN PENGADAAN PERALATAN KUMULATIF≥50%
PELAKSANAAN BANTUAN PEMERINTAH SMK YANG MENDAPATKAN
PERALATAN PENDIDIKAN PADA SEKTOR PRIORITAS
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Edi Sutiawan S.Kom
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jln. Raden Intan Lingkunan Suka Mulya No.42 Rt
01 Rw 04 Kel. Way Mengaku Kec. Balik Bukit Kab.
Lampung Barat Prov. Lampung
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan
material atas kebenaran informasi yang saya sampaikan dalam laporan
kemajuan penyelesaian pekerjaan ≥ 50 % pelaksanaan bantuan pemerintah
SMK Yang Mendapatkan Peralatan Pendidikan Pada Sektor Prioritas.

Apabila dikemudian hari laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan ≥50%

pelaksanaan bantuan pemerintah SMK Yang Mendapatkan Peralatan
Pendidikan Pada Sektor Prioritas yang disampaikan tidak benar, maka saya
siap bertanggungjawab atas segala resiko baik secara materi maupun hukum.

Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan sebernarnya.

Lampung Barat, ...................2021

Kepala SMK N 1 Pagar Dewa

Meterai 10.000

Nama................................
NIP. ..................................

BERITA ACARA SERAH TERIMA

No. …
Pada hari ini, ...tanggal ... bulan…tahun 2021, sesuai dengan :
Nomor Surat Perjanjian : …
Tanggal :…
Nama pekerjaan :…
Tahun :…

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : …
Jabatan : …
Nama Perusahaan : … Alamat
Perusahaan : …
No. Telepon : …
Sebagai pihak yang menyerahkan, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : …
Jabatan : …
Nama Satuan Pendidikan : …
Alamat Satuan Pendidikan : …
No. Telepon : …
Sebagai pihak yang menerima, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pekerjaan … … ... kepada PIHAK KEDUA, dan
PIHAK KEDUA telah menerima hasil pekerjaan tersebut dalam jumlah yang lengkap dan
kondisi yang baik sesuai dengan rincian berikut:
No Nama Jumlah Jumlah Kondisi
Barang/Jasa Diserahkan Diterima
1 … … … Baik / Rusak
2 … … … Baik / Rusak
3 … … … Baik / Rusak
dst dst. dst dst dst

Berita Acara Serah Terima ini berfungsi sebagai bukti serah terima hasil pekerjaan
kepada PIHAK KEDUA, untuk selanjutnya dicatat pada buku penerimaan barang
Satuan Pendidikan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana seharusnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

………………….. …………………… NIP. NIP.

PEMERIKSA BARANG

………………….
NIP.
 LAPORAN AKHIR ( 100 % )

Bantuan Pemerintah
SMK Yang Mendapatkan Peralatan Pendidikan
Pada Sektor Prioritas
Tahun 2021

SMK ………………..
Jalan………………………………………..
Provinsi ………………..
TAHUN 2021

LEMBAR INFORMASI PELAKSANAAN BANTUAN PEMERINTAH SMK YANG

MENDAPATKAN PERALATAN PENDIDIKAN PADA SEKTOR PRIORITAS

(LAPORAN AKHIR)
 Informasi Umum
Nama Sekolah :
Alamat
Kabupaten/Kota :
Provinsi
Nama Kepala SMK :
No Telepon/HP Ka SMK
Email :
Jenis Bantuan SMK Yang Mendapatkan Peralatan Pendidikan
Pada Sektor Prioritas
Nilai Bantuan : Rp150.000.000,00 (seratus lima puluh juta
rupiah)
Nomor Surat Perjanjian :
Tanggal Surat Perjanjian :

Informasi Pelaksanaan Bantuan

Tgl Dana Diterima Thp 1 :
Tgl Dana Diterima Thp II :
Waktu Pelaksanaan :
Pengadaan
................................s.d.............................
Penyelesaian Pekerjaan : Berita Acara Kemajuan Pekerjaan 100%
(100%) (Penyelesaian Pekerjaan)
Nomor:
Tanggal:
Serah Terima : Berita Acara Serah Terima
Nomor:
Tanggal:
.............................., 2021 Kepala
SMK .........

………………………

NIP.
 (Kop Surat Sekolah)

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ATAS LAPORAN PENYELESAIAN PEKERJAAN 100 %
PELAKSANAAN BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………… NIP
:………………………………
Jabatan :………………………………
Alamat :………………………………
Kabupaten/Kota : .…..……………
Provinsi : ……………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Sehubungan dengan Surat Perjanjian Kerja Sama Pemberian

Bantuan…………… Nomor:………………. Tanggal……………. dengan nilai
sebesar Rp…………………… (………………………….), saya bertanggung jawab
atas kebenaran pelaksanaan bantuan yang kami laporkan baik dari segi fisik,
administrasi, maupun keuangan dan segala akibat yang timbul di kemudian
hari sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini kami buat agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala SMK……………..

Meterai 10.000

Nama
NIP…………………………
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA ATAS
PELAKSANAAN BANTUAN PEMERINTAH SMK YANG MENDAPATKAN
PERALATAN PADA SEKTOR PRIORITAS TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................
Jabatan : Kepala SMK......................
Alamat : .........................................

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: ……/D5.4/KU/2021, tanggal

……….., tentang ………. , dengan ini menyatakan bahwa saya
bertanggungjawab secara formal dan material atas kebenaran informasi yang
saya sampaikan dalam penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan
bantuan............................... dengan
1. Jumlah total dana yang telah diterima Rp……………..
2. Jumlah total dana yang dipergunakan Rp……………...
3. Jumlah total sisa dana Rp………………

Bukti-bukti pengeluaran (kuitansi,faktur/nota, bukti setor pajak dan

dokumen lainnya), disimpan sebagai arsip sekolah guna keperluan
pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Apabila dikemudian hari laporan penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan

bantuan yang disampaikan tidak benar, maka saya bertanggungjawab atas
segala resiko baik secara materi maupun hukum.

Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan sebernarnya.

.................., ...................2021
Kepala SMK...............

Meterai 10.000

Nama................................
 NIP. ..................................
DOKUMEN PERENCANAAN

Nama Satuan Pendidikan :…

Alamat Satuan Pendidikan :…
Kategori Barang/Jasa :…
NO. JENIS KETERANGAN
1 Jumlah barang/jasa …
2 Spesifikasi/ruang lingkup …
barang/jasa
3 Waktu serah terima …
4 Lokasi serah terima …
5 Alokasi anggaran …
6 Persyaratan Penyedia Perorangan/Badan Usaha
Memenuhi syarat sebagai
berikut:
a. Identitas Penyedia;
b. NPWP;
c. …
d. …
e. dst.

(*) Misalnya Buku Teks Utama/Buku Teks Pendamping/Buku Nonteks/Kebutuhan dan

Perlengkapan Satuan Pendidikan/Alat Peraga Pendidikan/Komputer dan
Aksesoris/Elektronik/Jasa lainnya

………………….2021
PELAKSANA

…………..
NIP.

BERITA ACARA HASIL PEMBANDINGAN

Nama Satuan Pendidikan : …

Hasil Pembandingan :…

PRODUK I PRODUK II dst

Nama Calon Penyedia ... ... …
Nama Produk ... ... …
Gambar Produk ... ... …
Harga Satuan Rp ... Rp ... …
Spesifikasi ... ... …
Estimasi Pengiriman ... ... …
Alamat Calon Penyedia ... ... …

………………….2021
PELAKSANA

…………..
NIP.
 BERITA ACARA NEGOSIASI

Nama Satuan Pendidikan :…

Alamat Satuan Pendidikan :…
Nama Calon Penyedia :…
Alamat Calon Penyedia :…
Tanggal Terima Barang/Jasa :…
Hasil Negosiasi :

Jumlah Harga Harga

No Nama Produk (QTY) Negosiasi Keterangan
Penawaran
1 … … Rp … Rp … …
2 … … Rp … Rp … …
dst … … Rp … Rp … …
… … Rp … Rp … …
Biaya ... kg Rp …
Pengiriman

..., … … …

Calon Penyedia Pelaksana

…… ……
NIP

Catatan :Kolom keterangan dapat diisi sesuai dengan hasil negosiasi, meliputi jumlah termin
pembayaran dan hal lain sesuai kesepakatan para pihak.

BERITA ACARA SERAH TERIMA

No. …

Pada hari ini, ...tanggal ... bulan…tahun 2021, sesuai dengan :

Nomor Surat Perjanjian : …
Tanggal :…
Nama pekerjaan :…
Tahun :…

Yang bertandatangan di bawah ini:

Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertangggungjawaban Keuangan 6
1. Nama : …
Jabatan : …
Nama Perusahaan : … Alamat
Perusahaan : …
No. Telepon : …
Sebagai pihak yang menyerahkan, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : …
Jabatan : …
Nama Satuan Pendidikan : …
Alamat Satuan Pendidikan : …
No. Telepon : …
Sebagai pihak yang menerima, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pekerjaan … … ... kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA telah menerima hasil pekerjaan tersebut dalam jumlah yang lengkap dan kondisi yang baik
sesuai dengan rincian berikut:

No Nama Jumlah Jumlah Kondisi

Berita
Barang/Jasa Diserahkan Diterima Acara
1 … … Baik
… / Rusak Serah
2 … … Baik / Rusak
… Terima ini
Baik / Rusak berfungsi
3 … … …
sebagai bukti
dst dst. dst dst Dst serah terima
hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA, untuk selanjutnya dicatat pada buku penerimaan barang
Satuan Pendidikan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana seharusnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

………………….. ……………………
NIP. NIP.
PEMERIKSA BARANG

……………
NIP.
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
BANTUAN PEMERINTAH SMK YANG MENDAPATKAN PERALATAN PADA SEKTOR
PRIORITAS
SMK….......................................
Nomor: ………………

Pada hari ini ........... tanggal .......... bulan…………tahun ................... yang bertanda
tangan di bawah ini:

1. Nama : ……………………………………………..

Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertangggungjawaban Keuangan 7

 Jabatan : Kepala SMK ...................................
Alamat : ……………………………………………..
……………………………………………..
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Marsudi Utomo, S.ST.

NIP : 196808231989011001
Jabatan : PPK Bidang Sarana Prasarana Direktorat
SMK
Alamat : Bidang Sarana Prasarana
Komp. Kemdikbud Senayan Gedung ELt. 12 Jl.
Jenderal Sudirman, Jakarta 10270
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa Pengadaan
Peralatan melalui mekanisme sesuai dengan Peraturan Mendikbud No.14 Tahun 2020
dan Surat Edaran Mendikbud No.8 tahun 2020, sesuai dengan Surat Keputusan
Penerima Bantuan nomor......... tanggal ....... dan Surat Perjanjian Kerjasama nomor
............. tanggal ...........

2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Surat Perjanjian
Kerjasama, dengan rincian sebagai berikut:

Pekerjaan pengadaan peralatan

a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. ........................
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. ........................
c. Jumlah total sisa dana : Rp. ........................

3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Pemerintah

SMK Yang Mendapatkan Peralatan Pada Sektor Prioritas sebesar Rp150.000.000,00
(seratus lima puluh juta rupiah) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa pekerjaan pengadaan peralatan dengan nilai Rp150.000.000,00
(seratus lima puluh juta rupiah)

5. PIHAK KESATU bertanggung jawab mutlak terhadap seluruh pekerjaan yang

bersumber dari dana bantuan yang diterima.

6. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara Pekerjaan
pengadaan peralatan sebesar Rp……………….. (rupiah) sebagaimana Bukti
Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertangggungjawaban Keuangan 8
 Penerimaan Negara (BPN) terlampir.*)

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani
oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut diatas untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala…………. PPK Bidang Sarana Prasarana

(……..……………..……) Marsudi Utomo, S.ST.

NIP…………………… NIP.196808231989011001

catatan:*) angka nomor 6 dicoret/dihilangkan apabila tidak terdapat sisa dana

Lampiran Berita Acara

Bantuan Pemerintah SMK Yang Mendapatkan Peralatan Pendidikan
Pada Sektor Prioritas Tahun 2021

Nomor : ………………………........
Tanggal : …………………...............

Nama SMK : ………………………........

Kabupaten/Kota : …………………...............
Provinsi : .....................................

Jumlah Harga
Merk/ (Buah/Unit Satuan Jumlah Harga
Nama Alat dan Type / (Rp) (Rp)
No Spesifikasi Set)

Biaya Kirim

Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertangggungjawaban Keuangan 9

 Pajak

Total Harga

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala…………. PPK Bidang Sarana Prasarana

(……..……………..……) Marsudi Utomo, S.ST.

NIP…………………… NIP.196808231989011001

FOTO PENGADAAN PERALATAN

Nama Peralatan … Nama Peralatan

Nama Peralatan Nama Peralatan

Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertangggungjawaban Keuangan 10

Nama Peralatan Nama Peralatan CONTOH FORMAT:

REKAPITULASI PENERIMAAN DAN PENYETORAN PAJAK

Nilai
Nomor Penerimaan
Nominal
Tanggal Bukti Uraian (Rp) Penyetoran
PPN
PPh Ps PPh Ps
22 21
1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah yang disetor

Kepala SMK Bendahara

(……………………….) (……………………….)
NIP ………………….. NIP …………………..

Petunjuk Pengisian:
Kolom 1 : Diisi tanggal, bulan dan tahun transaksi terjadi;
Kolom 2 : Diisi nomor bukti dokumen sumber;
Kolom 3 : Diisi uraian dari transaksi penerimaan dan pengeluaran;
Kolom 4 : Diisi nilai nominal dari transaksi pembelian;
Kolom 5 : Diisi jumlah pungutan PPN yang diterima;
Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertangggungjawaban Keuangan 11
Kolom 6 : Diisi jumlah pungutan PPh Pasal 22 yang diterima;
Kolom 7 : Diisi jumlah pungutan PPh Pasal 21 yang diterima; Kolom 8 :
Diisi pajak yang disetor ke Kas Negara.

Catatan:
Asli/Fotokopi disimpan oleh pihak penerima bantuan untuk keperluan pemeriksaan oleh
aparat pengawasan fungsional dan tidak perlu dilampirkan dalam laporan yang
disampaikan ke Direktorat SMK

CONTOH FORMAT:

BUKU KAS UMUM

Tanggal Nomor Bukti Uraian Debet Kredit Saldo

1 2 3 4 5 6

Kepala SMK … Bendahara

(……………………….) (……………………….)
NIP ………………….. NIP …………………..

Petunjuk Pengisian:
Kolom 1 : Diisi tanggal pembukuan (format: bulan-tanggal);
Kolom 2 : Disi nomor bukti bendahara;
Kolom 3 : Diisi uraian transaksi penerimaan/pengeluaran;
Kolom 4 : Diisi jumlah penerimaan yang tercantum dalam dokumen sumber;
Kolom 5 : Diisi jumlah pengeluaran yang tercantum dalam dokumen sumber;
Kolom 6 : Diisi jumlah saldo setelah ditambah/dikurang jumlah penerimaan/
setoran yang tercantum dalam dokumen sumber.

Catatan:
Asli/Fotokopi disimpan oleh pihak penerima bantuan untuk keperluan pemeriksaan oleh
aparat pengawasan fungsional dan tidak perlu dilampirkan dalam laporan yang
disampaikan ke Direktorat SMK

CONTOH FORMAT:

Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertangggungjawaban Keuangan 12

 BUKU KAS PEMBANTU BANK/TUNAI

Tanggal Nomor Bukti Uraian Debet Kredit Saldo

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Kepala SMK … Bendahara

(……………………….) (………………………
.)
NIP ………………….. NIP …………………..

Petunjuk Pengisian:

Kolom 1 : Diisi tanggal pembukuan (format: bulan-tanggal);

Kolom 2 : Disi nomor bukti bendahara;
Kolom 3 : Diisi uraian transaksi penerimaan/pengeluaran;
Kolom 4 : Diisi jumlah penerimaan yang tercantum dalam
dokumen sumber;
Kolom 5 : Diisi jumlah pengeluaran yang tercantum dalam dokumen sumber;
Kolom 6 : Diisi jumlah saldo setelah ditambah/dikurangi jumlah
penerimaan/setoran yang tercantum dalam dokumen sumber.

Catatan:
Asli/Fotokopi disimpan oleh pihak penerima bantuan untuk keperluan pemeriksaan oleh
aparat pengawasan fungsional dan tidak perlu dilampirkan dalam laporan yang disampaikan
ke Direktorat SMK

Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertangggungjawaban Keuangan 13

 CONTOH FORMAT:
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini……………..tanggal……………….bulan………………….

Tahun… .............. yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………..……..

Jabatan : Kepala SMK ……………………………..

Selaku /Kepala SMK… ........................................................................... sebagai
atasan langsung bendahara telah melakukan pemeriksaan setempat kepada :

Nama : ……………………………………….………

Jabatan : Bendahara SMK ………….……………..

Berdasarkan hasil pemeriksaan bukti-bukti yang berada dalam pengawasan itu,
kami menemukan kenyataan sebagai berikut:
1.Uang kertas lembaran sejumlah Rp…………………
2.Uang logam sejumlah Rp…………………
3.Pajak yang belum disetor sejumlah Rp…………………
4.Saldo pada Bank, sejumlah Rp…………………

(+)
Total Rp ……………….
Saldo uang menurut Buku Kas Umum Rp………………..

(- )
Perbedaan antara KAS dan BUKU sejumlah Rp…………………

Kepala SMK Bendahara

(……………………….) (……………………….)
NIP ………………….. NIP …………………..

Catatan:
Asli/Fotokopi disimpan oleh pihak penerima bantuan untuk keperluan pemeriksaan oleh
aparat pengawasan fungsional dan tidak perlu dilampirkan dalam laporan yang
disampaikan ke Direktorat SMK

Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertangggungjawaban Keuangan 14

Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertangggungjawaban Keuangan 15
TATA CARA PENYETORAN/PENGEMBALIAN SISA DANA BANTUAN DAN/ATAU
BUNGA REKENING BANK

Apabila terdapat sisa dana bantuan dan/ atau bunga rekening bank, sekolah harus
menyetorkan ke Kas Negara.

Penyetoran tersebut di bagi 2 (dua), yaitu:

a. Penyetoran pada tahun berjalan, mengisi kode Akun yang digunakan saat
pelaksanaan kegiatan, misalnya: akun untuk bantuan pemerintah “526312“ maka
pada form SSPB (point “C”) MAP di isi dengan akun “526312“.
b. Penyetoran tahun berlalu, maka pada form SSPB (point “C”) MAP akun yang di
gunakan adalah “423952” (untuk sisa dana bantuan) dan “423221” (untuk bunga
rekening bank).

NPWP Wajib setor adalah NPWP Dinas Pendidikan (Negeri) atau Yayasan (SMK Swasta),
nama wajib pajak adalah nama yang tertera pada kartu NPWP. Untuk pengisian kolom
“untuk keperluan” agar di jelaskan jenis bantuan dan tahun menerima bantuan.

Cara penyetoran/pengembalian dengan menggunakan aplikasi simponi. Pengisian

aplikasi dapat dilihat pada https://simponi.kemenkeu.go.id.Untuk mempermudah
penyetoran/pengembalian sisa dana bantuan atau bunga rekening bank tersebut,
Direktorat SMK melalui Bidang Sarana Prasarana dapat membuatkan Kode ID BILLING
SSPB ONLINE dengan cara sekolah membuat Surat Setoran Pengembalian Belanja
(SSPB) manual (format terlampir).

Setelah pengisian SSPB manual, form di email ke alamat: sarana@ditpsmk.netuntuk

di buatkan ID BILLING SSPB ONLINE. Setelah berhasil pembuatan ID BILLING SSBP
ONLINE kami akan mengirim kembali ke alamat email pengirim. Sekolah dapat
menyetorkan pengembalian dana tersebut kepada Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
dengan menunjukkan ID BILLING SSPB ONLINE. Bukti setor harus dikirim kembali
melalui email di atas untuk diarsipkan di Bidang Sarana Prasarana.
0 2 3 K
1 8 D

DKI Jakarta