SURAT KETERANGAN HASIL

“VISUM AT REPERTUM”
KORBAN MENINGGAL DUNIA
ISLAM
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
RS. Abdul Muluk. Jl.Dr.Rivai No.6, Penengahan, Tj. Karang Pusat

PRO JUSTITIA
No. Surat Keterangan VER: 012/SKVER/KH/VII/2021

I. Surat Permintaan VeR-------------------------------------------------------------------------------------------

a) Nomor Surat Permintaan VeR : B778/VIII/2021/Reskrim------------------------------------ 1

b) Tanggal dan Waktu SPV diterima : Enam Oktoberi Dua Ribu Dua Puluh satu--- 2
Delapan Lima Enam Waktu Indonesia Barat-------- 3
c) Pihak yang membuat SPV : Kepolisian Republik Indonesia Daerah Kota---------
Bandar Lampung -

Penyidik Atas Nama Hendro Sugiatno,S.H.----

IRJENPOL R.P9825473965------------------------
d) Laporan Visum et Repertum-------------------------------------------------------------------------------
a) Waktu dan Tempat Pembuatan VeR : Pukul Sepuluh Waktu Indonesia bagian Barat------ 4
Di RS. Islam Jakarta -
b) Identitas Pasien/Korban (KTP/SIM/Paspor/SPV)*------------------------------------------------------
1. Nama : Raga Pratama--------------------------------------
2. Tanggal Lahir/Umur : Tidak ada/40 Tahun----------------------------------------
3. Alamat : Bandar Lampung------------------------------------------------
4. No. Bukti Identitas : 8769853----------------------------------------------------
c) Hasil Pemeriksaan -
1. Pemeriksaan Luar ---------------------------------------------------------
(a) Pembungkus mayat : Tidak Ditemukan--------------------------------------------
(b) Tinggi badan : Seratus tujuh puluh sentimeter--------------------------
(c) Berat badan : Tujuh puluh dua kilogram-----------------------------------
(d) Ciri khusus : Tidak Ditemukan--------------------------------------------
(e) Kepala : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
(f) Leher : Ditemukan luka memar-----------------------------------
(g) Bahu : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
(h) Dada : Ditemukan sejumlah luka akibat benda tajam
pada bagian dada kiri atas.
(i) Punggung : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
(j) Perut : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
(k) Pinggang : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
(l) Bokong : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
(m) Dubur : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
(n) Alat kelamin : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
(o) Anggota gerak atas : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
(p) Anggota gerak bawah : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
2. Pemeriksaan Dalam -
(a) : Ditemukan luka akibat benda tajam
pada bagian dada kiri Atas.------------------------------
3. Pemeriksaan Penunjang -
(a) Laboratorium : Tidak ada-----------------------------------------------------
(b) Radiologi : Tidak ada-----------------------------------------------------

ke halaman [berikutnya]: [kata pertama halaman selanjutnya]

 (c) Odontogram : Tidak ada-----------------------------------------------------
(d) Lain-lain : Tidak ada-----------------------------------------------------
4. Ringkasan Pemeriksaan : T erdapat luka memar pada bagian leher pasien
Dan ditemukan luka akibat benda tajam pada----
bagian dada kiri atas

5. Diagnosis Kerja (ICD coding) -

Penyebab kematian langsung (I-a) : Kegagalan sirkulasi-----------------------------------------
Penyebab antara (I-b) : Volume perdarahan dalam jumlah yang banyak----
Penyebab antara (I-c) : luka akibat benda tajam yang tepat berada
dijantung pada bagian dada kiri atas.------------------
Penyebab yang mendasari (I-d) : Luka akibat benda tajam di bagian dada kiri atas--
6. Pengobatan dan Tindakan : Tidak ada-----------------------------------------------------
7. Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan luar dan dalam-------
pada pasien laki-laki.pada pemeriksaan luar-------
terdapat luka memar pada bagian leher,pada------
bagian dada kiri atas ditemukan sejumlah luka----
akibat benda tajam.penyebab yang mendasari----
luka tepat berada pada jantung.-----------------------

Penutup-------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et Repertum: RS. Abdul Muluk, 6 Oktober
2021 ----------------------------------------------------------
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yg diberi wewenang
pelayanan kesehatan : Kompol dr Herman Sp.B, Sp.F(K)/11020140129
c) Jabatan dan kompetensi dari (b) : Spesialis bedah dan forensik.
d) Tanda tangan :

II. Lampiran Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------------

a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi
d) Lampiran Foto
e) Lampiran Video
f) Lampiran lain-lain
(Akhir dari surat keterangan)
: Tidak ada-----------------------------------------------------
: Tidak ada-----------------------------------------------------
: Tidak ada-----------------------------------------------------
: Tidak ada----------------------------------------------------
: Tidak ada-----------------------------------------------------
: Tidak ada-----------------------------------------------------

ke halaman [berikutnya]: [kata pertama halaman selanjutnya]