DAFTAR TILIK TUGAS PPI

Nama :

Unit Kerja :

NO ITEM YANG DINILAI YA TIDAK KETERANGAN

1 Petugas melakukan kebersihan tangan 5 moment
2 Petugas melakukan kebersihan tangan 6 langkah
3 Kotak limbah bersih
4 Ada jadwal pembersihan kotak limbah
5 Lingkungan bersih
6 Ada jadwal pembersihan lingkungan
7 Petugas memakai masker selama pandemic covid 19
8 Petugas rutin melakukan kebersihan tangan
9 Petugas menjaga jarak saat berbicara /makan
10 Petugas melakukan etika batuk dengan benar
(memakai masker/memakai tisu/menggunakan
lengan baju bagian dalam ketika batuk)

Keterangan :
 Jumlah Sampel : 10
 Ya : 70% dari sampel (ditulis di kolom keterangan)
 Tidak : < 70% dari sampel (ditulis di kolom keterangan)