•Survey Data Individu Keluarga SDGs Desa

Nama: ....................................................................................................................................................
Usia Pertama X Menikah:.........................................................................................................................
No. Hp: ....................................................................................................................................................
No. Wa: ...................................................................................................................................................
Aktif Menggunakan Internet Sebulan Terakhir: ( Ya / Tidak )
Akses Jaringan Menggunakan : ( Wifi / Kuota / Keduanya )

•Survey Pekerjaan Keluarga SDGs Desa

Pekerjaan Utama : ....................................................................................................................................
Jaminan ketenagakerjaan :........................................................................................................................
Penghasilan Setahun Terakhir :................................................................................................................

•Survey Penghasilan Keluarga SDGs Desa

Sumber Penghasilan :...............................................................................................................................
Jumlah Penghasilan : ………………..( Ton / Kg / Ekor / Liter / Barang / Hari / Bulan )

•Survey Kesehatan Keluarga SDGs Desa

Penyakit Yang Diderita Setahun Terakhir :
Berapa Kali Ke :
-Rumah Sakit : ………. -Poskedes :……….
-Rumah Sakit Bersalin : ………. -Polindes :……….
-Puskesmas Rawat Inap : ………. -Apotik :……….
-Puskesmas Tanpa Rawat Inap : ………. -Jamu : ……….
-Poliklinik (Nurani) : ………. -Posyandu :……….
-Praktek Dokter : ………. -Posbindu :……….
-Rumah Bersalin : ………. -Dukun Bayi :……….
-Praktek Bidan : ………. -BPJS : ( Ikut / Tidak )

•Survey Pendidikan Keluarga SDGs Desa

Pernah Memperoleh Pelayanan Desa : ( Pernah / Tidak )

•Survey Keluarga SDGs Desa

Jumlah anggota keluarga yang menggunakan transportasi umum sebulan terakhir (Gojek) :………………..
Jumlah anggota keluarga yang menggunakan transportasi umum bulan sebelumnya (Gojek) :………………..
BLT:( Ya / Tidak ) Bantuan Untuk Pekerja: ( Ya / Tidak )
PKH: ( Ya / Tidak ) Bantuan Pendidikan Anak: ( Ya / Tidak )
Bantuan Sosial Tunai: ( Ya / Tidak ) Lainnya: ( Ya / Tidak )
Bantuan UMKM: ( Ya / Tidak )

Rata Rata Pengeluaran 1 Bulan: Rp…………………

Luas Tanah : …………….M2