Lampiran I : Surat Keputusan Direktur

RSUD dr. M. Soewandhie

Nomor : 188.4/587/436.7.8/2015
Tanggal : 2 Januari 2015

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Seiring perkembangan tekhnologi dan tingkat pendidikan
masyarakat dewasa ini yang semakin maju maka Rumah Sakit pun
dituntun berkembang selaras dengan perkembangan zaman dan
kemajuan teknolgi kedokteran serta pelayanan yang prima. Kepuasan
pasien dan keluarga menjadi prioritas pelayanan di setiap lini.
Demikian juga RSUD dr. M. Soewandhie Surabaya memberikan
pelayanan dengan mengedepankan pelayanan kepada kepuasan
pasien dan keluarga. Pasien dan keluarga harus mengetahui hak-hak
apa saja yang dimiliki serta kepuasan terhadap proses pengobatan
maupun pelayanan di Rumah Sakit, kemudahan mencari informasi
tentang penyakit atau fasilitas yang dimiliki Rumah Sakit serta
kewajiban Dokter dan Rumah Sakit harus dilaksanakan dengan benar
sehingga kejadian yang tidak diharapkan atau kesalahan pengobatan
tidak terjadi, privasi pasien serta pelayanan dapat terwujud dengan
prima.
Adanya tuntutan jalur hukum semakin memacu Dokter dan
Rumah Sakit untuk melakukan proses perawatan pasien sesuai
prosedur yang benar dan menghargai hak-hak pasien dan keluarga.
Dengan demikian pasien dan keluarga merasa puas dan tidak
dirugikan, Rumah Sakit semakin berkembang dan dapat melakukan
pelayanan yang prima.

B. Ruang Lingkup

1
 Ruang lingkup hak pasien dan keluarga dapat dilihat dari
berbagai dimensi antara lain sasaran identifikasi hak pasien,
menginformasikan hak pasien dengan cara yang baik, mendukung
dan memberikan hak pasien, edukasi staf tentang hak pasien, general
dan informed consent.
1. Identifikasi Hak Pasien :
a. Hak privasi yaitu mengidentifikasi harapan, kebutuhan dan
keinginan pasien untuk privasi, hormat pada setiap
wawancara klinis, pemeriksaaan, prosedur atau pengobatan
dan transportasi.
b. Hak menentukan diri sendiri.
c. Hak mendapatkan perawatan yang optimal.
d. Hak untuk dilibatkan dalam pengobatan.
e. Hak mendapatkan pelayanan kerohanian, rumah sakit
mengidentifikasi, menghormati, mempraktikkan, memberikan
pelayanan yang menghormati nilai dan kepercayaan pasien,
merespon permintaan yang bersifat rutin atau kompleks serta
permintaan untuk keperluan dukungan agama dan spiritual
pasien.
f. Hak keamanan barang milik pasien, rumah sakit menentukan
tingkat tanggung jawabnya terhadap barang milik pasien,
pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab rumah
sakit dalam melindungi barang milik pasien, mengambil alih
tanggung jawab dalam keadaan pasien tidak mampu.
g. Hak untuk mendapatkan informasi tentang kondisi, diagnosis
pasti, rencana asuhan, dan dapat berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan serta diberitahu tentang hasil asuhan
termasuk kemungkinan hasil yang tidak terduga.
h. Hak perlindungan dari kekerasan fisik.
i. Hak bebas dari rasa nyeri.

2
 2. General dan Informed Consent :
a. Persetujuan umum untuk rawat jalan dan rawat inap.
b. Kategori terapi atau tindakan yang membutuhkan informed
consent.
c. Diberikan oleh operator atau staf terlatih.
d. Metode, cara dan bahasa yang dipahami pasien.

C. Batasan Operasional
Batasan operasional diperlukan untuk menghindari timbulnya
salah pengertian atau salah penafsiran terhadap istilah-istilah. Oleh
karena itu penulis menggunakan penegasan istilah agar ruang
lingkupnya tidak terlalu luas dan terjadi persepsi serta pemahaman
yang jelas.
1. Hak
adalah kekuasaan atau kewenangan yang dimiliki oleh seseorang
atau suatu badan hukum untuk mendapatkan atau memutuskan
untuk berbuat sesuatu. Hak pasien menurut Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia nomor 4 tahun 2018 tentang
Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien pasal 17 :
a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
b. Pasien berhak memperoleh informasi tentang hak dan
kewajiban pasien.
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil,
jujur, dan tanpa diskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu
sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional.
e. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien tehindar dari kerugian fisik dan materi.

3
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan.
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai
dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit.
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang
dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin
Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit
yang diderita termasuk data-data medisnya.
j. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis
dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko, dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas
tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
m. Pasian berhak menjalankan ibadah sesuai agama atau
kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu
pasien lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan
dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas
perilaku Rumah Sakit terhadap dirinya.
p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang
tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
q. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar baik secara perdata atau pidana.

4
 r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang
tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak
dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

2. Kewajiban
adalah sesuatu yang harus diperbuat atau yang harus dilakukan
oleh seseorang atau suatu badan hukum.
Kewajiban Pasien dalam menerima pelayanan dari Rumah Sakit
menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
4 tahun 2018 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban
Pasien pasal 26 :
a. Pasien berkewajiban untuk mematuhi peraturan yang berlaku
di Rumah Sakit;
b. Pasien berkewajiban untuk menggunakan fasilitas Rumah
Sakit secara bertanggung jawab;
c. Pasien berkewajiban menghormati hak Pasien lain,
pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya
yang bekerja di Rumah Sakit;
d. Pasien berkewajiban memberikan informasi yang jujur,
lengkap dan akurat sesuai dengan kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
e. Pasien berkewajiban memberikan informasi mengenai
kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya;
f. Pasien berkewajiban mematuhi rencana terapi yang
direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit
dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan setelah
mendapatkan penjelasan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
g. Pasien berkewajiban menerima segala konsekuensi atas
keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang

5
 direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak
mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan
untuk penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya;
dan
h. Pasien berkewajiban memberikan imbalan jasa atas
pelayanan yang diterima.

3. Pasien,
Adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang
diperlukan, baik secara langsung maupun tidak langsung di
Rumah Sakit.
Pasien dalam praktik sehari-hari sering dikelompokkan menjadi:
a. Pasien dalam atau rawat inap, yaitu pasien yang memperoleh
pelayanan tinggal atau dirawat khusus pada suatu unit
pelayanan kesehatan tertentu dengan cara menginap dan
dirawat di rumah sakit.
b. Pasien jalan atau luar atau rawat jalan, yaitu pasien yang
hanya memperoleh pelayanan kesehatan, biasanya pasien
yang sudah sembuh tapi masih dalam pengobatan juga.

4. Keluarga Pasien
a. Keluarga
adalah unit terkecil dari masyarakat yang terdiri atas kepala
keluarga dan beberapa orang yang terkumpul dan tinggal di
suatu tempat di bawah suatu atap dalam keadaan saling
ketergantungan.
b. Keluarga terdekat
adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak
kandung, saudara-saudara kandung atau pengampunya.
c. Ayah :

6
 Ayah kandung Termasuk Ayah adalah ayah angkat yang
ditetapkan berdasarkan penetapan pengadilan atau
berdasarkan hukum adat.
d. Ibu:
Ibu kandung Termasuk Ibu adalah ibu angkat yang ditetapkan
berdasarkan penetapan pengadilan atau berdasarkan hukum
adat.
e. Suami:
Seorang laki-laki dalam ikatan perkawinan dengan seorang
perempuan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
f. Istri:
Seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan dengan
seorang laki-laki berdasarkan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Apabila yang bersangkutan mempunyai lebih dari satu istri
persetujuan atau penolakan dapat dilakukan oleh salah satu
dari mereka.
g. Wali:
Adalah orang yang menurut hukum menggantikan orang lain
yang belum
dewasa untuk mewakilinya dalam melakukan perbuatan
hukum, atau orang yang menurut hukum menggantikan
kedudukan orang tua.
h. Induk semang:
Adalah orang yang berkewajiban untuk mengawasi serta ikut
bertanggung jawab terhadap pribadi orang lain, seperti
pemimpin asrama dari anak perantauan atau kepala rumah
tangga dari seorang pembantu rumah tangga yang belum
dewasa.

7
5. Rumah Sakit
adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Tempat menyediakan
dan memberikan pelayanan kesehatan yang meliputi berbagai
masalah kesehatan dan memberikan layanan, pengobatan,dan
perawatan bagi penderita berbagai penyakit yang dilengkapi
dengan perlengkapan medis yang lengkap dengan dokter dan
perawatnya (kamus besar bahasa Indonesia)
a. Hak Rumah Sakit
1) Rumah Sakit berhak menentukan jumlah, jenis, dan
kualifikasi sumber daya manusia sesuai dengan klasifikasi
Rumah Sakit.
2) Rumah Sakit berhak menerima imbalan jasa pelayanan
serta menentukan remunerasi, insentif, dan penghargaan
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
3) Rumah Sakit berhak melakukan kerja sama dengan pihak
lain dalam rangka mengembangkan pelayanan.
4) Rumah Sakit berhak menerima bantuan dari pihak lain
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
5) Rumah Sakit berhak menggugat pihak yang
mengakibatkan kerugian.
6) Rumah Sakit berhak mendapat perlindungan hukum
dalam melaksanakan pelayanan kesehatan.
7) Rumah Sakit berhak mempromosikan layanan kesehatan
yang ada di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
8) Rumah Sakit berhak untuk mendapatkan insentif pajak
bagi Rumah Sakit publik dan Rumah Sakit yang
ditetapkan sebagai Rumah Sakit pendidikan.

8
b. Kewajiban Rumah Sakit
1) Rumah Sakit wajib memberikan informasi yang benar
tentang pelayanan Rumah Sakit kepada masyarakat;
2) Rumah Sakit memberikan pelayanan kesehatan yang
aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan
standar pelayanan Rumah Sakit;
3) Rumah Sakit wajib memberikan pelayanan gawat darurat
kepada pasien sesuai dengan kemampuan pelayanannya;
4) Rumah Sakit wajib berperan aktif dalam memberikan
pelayanan kesehatan pada bencana, sesuai dengan
kemampuan pelayanannya;
5) Rumah Sakit wajib menyediakan sarana dan pelayanan
bagi masyarakat tidak mampu atau miskin;
6) Rumah Sakit wajib melaksanakan fungsi sosial;
7) Rumah Sakit wajib membuat, melaksanakan, dan
menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;
8) Rumah Sakit wajib menyelenggarakan rekam medis;
9) Rumah Sakit wajib menyediakan sarana dan prasarana
umum yang layak antara lain sarana ibadah, parkir, ruang
tunggu, sarana untuk orang cacat, wanita menyusui, anak-
anak, dan lanjut usia;
10) Rumah Sakit wajib melaksanakan sistem rujukan;
11) Rumah Sakit wajib menolak keinginan pasien yang
bertentangan dengan standar profesi dan etika serta
peraturan perundang-undangan;
12) Rumah Sakit wajib memberikan informasi yang benar,
jelas, dan jujur mengenai hak dan kewajiban pasien;
13) Rumah Sakit wajib menghormati dan melindungi hak
pasien;

9
 14) Rumah Sakit wajib melaksanakan etika Rumah Sakit;
15) Rumah Sakit wajib memiliki sistem pencegahan
kecelakaan dan penanggulangan bencana;
16) Rumah Sakit wajib melaksanakan program pemerintah di
bidang kesehatan baik secara regional maupun nasional;
17) Rumah Sakit wajib membuat daftar tenaga medis yang
melakukan praktik kedokteran atau kedokteran gigi dan
tenaga kesehatan lainnya;
18) Rumah Sakit wajib menyusun dan melaksanakan
peraturan internal Rumah Sakit (hospital by laws);
19) Rumah Sakit wajib melindungi dan memberikan bantuan
hukum bagi semua petugas Rumah Sakit dalam
melaksanakan tugas; dan
20) Rumah Sakit memberlakukan seluruh lingkungan Rumah
Sakit sebagai kawasan tanpa rokok.

6. Dokter dan Dokter Gigi

adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi
spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik
di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah
Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
a. Hak Dokter:
1) Dokter berhak mendapat perlindungan hukum dalam
melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya.
2) Dokter berhak untuk bekerja menurut standar pelayanan
serta berdasarkan hak otonomi.
3) Dokter berhak untuk menolak keinginan pasien yang
bertentangan dengan peraturan perundang-
undangan,profesi,dan etika.

10
 4) Dokter berhak menghentikan jasa profesionalnya kepada
pasien apabila misalnya hubungan dengan pasien sudah
berkembang begitu buruk sehingga kerja sama yang baik
tidak mungkin diteruskan lagi,kecuali untuk pasien gawat
darurat dan wajib menyerahkan pasien kepada orang lain.
5) Dokter berhak atas privasi. (Berhak menuntut apabila
nama baiknya dicemarkan oleh pasien dengan ucapan
atau tindakan yang melecehkan atau memalukan).
6) Dokter berhak mendapat informasi lengkap dari pasien
yang dirawatnya atau dari keluarganya.
7) Dokter berhak atas informasi atau pemberitahuan pertama
dalam menghadapi pasien yang tidak puas terhadap
pelayanan.
8) Dokter berhak untuk diperlakukan adil dan jujur, baik oleh
Rumah Sakit maupun oleh pasien.
9) Dokter berhak untuk mendapat imbalan atas jasa profesi
yang diberikannya berdasarkan perjanjian dan atau
ketentuan/peraturan yang berlaku di rumah Sakit.
b. Kewajiban Dokter:
1) Dokter wajib mematuhi peraturan Rumah Sakit sesuai
dengan hubungan hukum antara dokter dengan Rumah
sakit.
2) Dokter wajib memberikan pelayanan medis sesuai dengan
standar pelayanan kedokteran dan menghormati hak-hak
pasien.
3) Dokter wajib merujuk pasien ke dokter lain atau Rumah
Sakit lain yang mempunyai keahlian/kemampuan yang
lebih baik, apabila ia tidak mampu melakukan suatu
pemeriksaan atau pengobatan.

11
 4) Dokter wajib memberikan kesempatan kepada pasien
agar senantiasa dapat berhubungan dengan keluarga dan
dapat menjalankan ibadah sesuai keyakinannya.
5) Dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang
diketahuinya tentang penderita, bahkan juga setelah
penderita itu meninggal dunia.
6) Dokter wajib melakukan pertolongan darurat sebagai
suatu tugas perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada
orang lain bersedia dan mampu memberikannya.
7) Dokter wajib memberikan informasi yang adekuat tentang
perlunya tindakan medik yang bersangkutan serta risiko
yang dapat ditimbulkannya.
8) Dokter wajib membuat rekam medis yang baik secara
lengkap dan berkesinambungan berkaitan dengan
keadaan pasien.
9) Dokter wajib terus menerus menambah ilmu pengetahuan
dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran/kedokteran
gigi.
10) Dokter wajib memenuhi hal-hal yang telah
disepakati/perjanjian yang telah dibuatnya.
11) Dokter wajib bekerja sama dengan profesi dan pihak lain
yang terkait secara timbal balik dalam memberikan
pelayanan kepada pasien.
12) Dokter wajib mengadakan perjanjian tertulis dengan pihak
Rumah Sakit.

D. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2018 tentang
Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien

12
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
4. Surat Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medik
Nomor Y.M 0.2.04.3.5.2504 tanggal 10 juni 1997 tentang
Pedoman Hak dan Kewajiban Pasien, Dokter, dan Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran.

13
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Tim Hak Pasien dan Keluarga diketuai oleh seorang perawat
yang memiliki pengetahuan dan pengalaman di bidang hak pasien
dan keluarga dibantu tim yang menjalankan fungsi pemeliharaan
fasilitas dan manajemen Hak Pasien dan Keluarga. Tim Hak Pasien
dan Keluarga terdiri dari sekretaris yang menjalankan koordinasi,
pengarsipan dan mengevaluasi program dan kegiatan Hak Pasien
Keluarga. Dalam melaksanakan sosialisasi program kerja di tiap unit
pelayanan dibantu oleh masing-masing penanggung jawab sosialisasi
lintas unit yang terdapat di tiap ruangan baik rawat jalan maupun
rawat inap, sehingga pemenuhan kebutuhan hak dan keselamatan
pasien dapat tercapai dengan memuaskan.
Pelayanan kerohanian juga dibantu oleh pemuka masing-masing
agama yaitu Islam, Kristen, Katholik, Hindu, Budha, dan Konghuchu.
Atas dasar tersebut maka diperlukan perencanaan Sumber Daya
Manusia yang baik demi tercapainya tujuan dan sasaran melalui
strategi pengembangan konstribusi. Kualifikasi sumber daya manusia
dalam tim HPK adalah sebagai berikut :
Tabel 2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia Tim Hak Pasien dan Keluarga
Tenaga
Nama Jabatan Kualifikasi Formal & Nonformal Yang
Dibutuhkan
Ketua HPK  Pendidikan Diploma III 1
 Keperawatan dengan masa kerja
lebih 5 tahun
Sekretaris HPK  Karyawan tetap rumah sakit 1
Memiliki keterampilan dan
pengetahuan tentang surat-

14
 menyurat
Penanggung jawab  Diploma III 1
pelayanan  Memiliki keterampilan dan
kerohanian, pengetahuan tentang pelayanan
pendampingan kerohanian, pendampingan
pasien kritis dan pasien kritis dan pelayanan tahap
pelayanan tahap terminal
terminal
Penanggung jawab  Diploma III 1
persetujuan  Memiliki keterampilan dan
tindakan kedokteran pengetahuan tentang persetujuan
(informed consent) dan penolakan tindakan
dan penolakan kedokteran
tindakan kedokteran
Penanggung jawab  Diploma III 1
perlindungan  Memiliki keterampilan dan
kebutuhan privasi, pengetahuan tentang
pemberian informasi perlindungan kebutuhan privasi,
pelayanan dan pemberian informasi pelayanan
penyelesaian dan penyelesaian keluhan
keluhan
Penanggung jawab  Diploma III 1
perlindungan harta  Memiliki keterampilan dan
dan kekerasan fisik pengetahuan tentang
perlindungan harta dan
kekerasan fisik

B. Distribusi Ketenagaan
Tim HPK berjumlah 6 orang dan sesuai dengan struktur
organisasi tim HPK terbagi menjadi ketua, sekretaris, Penanggung
jawab pelayanan kerohanian, pendampingan pasien kritis dan
pelayanan tahap terminal, Penanggung jawab persetujuan tindakan

15
kedokteran (informed consent) dan penolakan tindakan kedokteran,
Penanggung jawab perlindungan kebutuhan privasi, pemberian
informasi pelayanan dan penyelesaian keluhan, Penanggung jawab
perlindungan harta dan kekerasan fisik.

BAB III
STANDAR FASILITAS

16
A. Fasilitas dan Sarana setiap pasien yang mendapat pelayanan di
RSUD dr. M. Soewandhie Surabaya akan dilayani oleh petugas
mulai dari bagian penerimaan baik rawat jalan maupun rawat inap.
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien, fasilitas layanan di
RSUD dr. M. Soewandhie Surabaya sudah di dapat di bagian
penerimaan, informasi lain mengenai proses pemeriksaan,
pelayanan medis maupun non medis akan didapat di unit-unit terkait.
Disediakan loker khusus untuk penyimpanan barang berharga milik
pasien, adanya CCTV dan mesin finger di setiap unit terutama di
lokasi yang terpencil atau terisolasi, detektor asap di masing-masing
unit, alarm kebakaran, dan tersedianya apar di setiap unit.
B. Peralatan yang tersedia adalah formulir serah terima barang pasien,
lembar persetujuan tindakan, lembar penolakan tindakan, informasi
hak dan kewajiban pasien, buku tarif RSUD dr. M. Soewandhie
Surabaya, formulir permintaan pelayanan kerohanian, CCTV dan
mesin finger di setiap unit dan lokasi yang terpencil atau terisolasi,
apar di masing-masing unit, bel pasien di setiap bed dan kamar
mandi pasien.

BAB IV
TATA LAKSANA

17
A. Tata Laksana Asesmen Hak Pasien dan Keluarga
1. Pengertian :
Pengkajian yang dilakukan oleh staf rumah sakit untuk
mengidentifikasi kebutuhan akan hak pasien dan keluarga.
2. Tujuan :
Menginformasikan kepada pasien tentang hak pasien sesuai
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2018 Pasal
17 :
a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
b. Pasien berhak memperoleh informasi tentang hak dan
kewajiban pasien.
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil,
jujur, dan tanpa diskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu
sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional.
e. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien tehindar dari kerugian fisik dan materi.
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan.
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai
dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit.
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang
dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin
Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit
yang diderita termasuk data-data medisnya.

18
j. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis
dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko, dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas
tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
m. Pasian berhak menjalankan ibadah sesuai agama atau
kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu
pasien lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan
dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas
perilaku Rumah Sakit terhadap dirinya.
p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang
tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
q. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar baik secara perdata atau pidana.
r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang
tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak
dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
s. Mengidentifikasi, melindungi dan meningkatkan hak pasien
t. Menginformasikan kepada pasien tentang hak mereka
u. Melibatkan keluarga pasien, bila mungkin dalam keputusan
tentang pelayanan pasien
v. Mendapatkan persetujuan tindakan (informed consent)
w. Mendidik staf tentang hak pasien

19
 x. Mendapatkan pemenuhan kebutuhan privasi
y. Mendapatkan perlindungan harta/barang berharga
z. Mendapatkan perlindungan terhadap kekerasan fisik
aa. Mendapatkan hak untuk menolak resusitasi dan pengobatan
bb. Memperoleh informasi hasil pengobatan
cc. Mendapatkan tanggapan akan keluhan
dd. Mendapatkan pelayanan kerohanian
3. Pelaksanaan
a. Semua pasien yang masuk di RSUD dr. M. Soewandhie
Surabaya dilakukan asesmen tentang hak pasien dan
keluarga
b. Hasil pengkajian hak pasien dan keluarga dicatat di rekam
medik

B. Tatalaksana Pemenuhan Menghargai Agama, Keyakinan dan

Nilai-Nilai Pribadi Pasien serta Permintaan Bimbingan
Kerohanian
1. Pengertian :
Pasien dengan populasi yang beragam, dalam memeluk agama,
keyakinan dan memiliki nilai-nilai pribadi, beragam pula dalam
menerima proses asuhan. Rumah sakit melakukan identifikasi
agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien agar dalam
memberikan asuhan selaras dengan agama, keyakinan dan nilai-
nilai pribadi serta bimbingan kerohanian pasien.
2. Tujuan :
a. Membantu kelancaran proses asuhan.
b. Sebagai acuan dalam memberikan hasil asuhan yang lebih baik
sesuai dengan agama. keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien.
c. Memfasilitasi pasien yang memerlukan bimbingan kerohanian.

3. Pelaksanaan

20
 a. Semua pasien yang masuk di RSUD dr. M. Soewandhie
Surabaya dilakukan identifikasi tentang agama, keyakinan dan
nilai-nilai pribadi pasien serta permintaan bimbingan kerohanian.
b. Staf mencatat hasil identifikasi di rekam medik
c. Rencana asuhan disesuaikan dengan hasil identifikasi tersebut
d. Apabila keyakinan dan nilai-nilai pribadi Pasien tidak bisa
dipenuhi oleh Rumah Sakit maka Staf harus memberikan
penjelasan kepada pasien tentang hal tersebut dan Staf
menanyakan apakah pasien bersedia dirujuk.

C. Tata Laksana Pemenuhan Kebutuhan Privasi

1. Pengertian :
Kerahasiaan informasi tentang data-data rekam medis pasien
meliputi identitas, diagnosis, riwayat penyakit, pengobatan, hasil
pemeriksaan penunjang, rencana tindakan oleh tenaga kesehatan
dan rumah sakit.
2. Tujuan :
a. Melindungi hak-hak privasi pasien secara optimal
b. Sebagai acuan bagi petugas rumah sakit dalam memberikan
pelayanan dan asuhan kesehatan
3. Pelaksanaan
a. Setiap pasien yang mendapat pelayanan kesehatan di rumah
sakit mempunyai satu data rekam medis yang disimpan di
instalasi rekam medis
b. Peminjaman dan pembukaan data rekam medis harus
disetujui oleh pasien secara tertulis
c. Peminjaman data rekam medis untuk keperluan penelitian
harus seizin direktur rumah sakit secara tertulis
d. Informasi berkenaan dengan pasien hanya boleh diberikan
kepada pasien dan keluarga inti atau wali yang ditunjuk

21
 e. Tidak memasang data informasi pasien yang dirawat di rumah
sakit secara terbuka

D. Tata Laksana Perlindungan Harta Benda Milik Pasien

1. Pengertian :
Tata cara melindungi barang pasien pada saat dilakukan tindakan
atau terhadap pasien yang tidak mampu mengamankan barang
miliknya
2. Tujuan :
Mengamankan harta atau barang pasien saat dilakukan
pelayanan kesehatan
3. Pelaksanaan :
a. Satpam menyediakan fasilitas pengamanan barang yaitu
lemari dengan kunci serta formulir serah terima barang
b. Staf bersama pasien atau keluarga melakukan serah terima
barang
c. Barang disimpan oleh staf di lemari yang ada di pos satpam
dan di kunci
d. Kunci dibawa penanggung jawab shift
e. Pengambilan barang oleh pasien dan keluarga dilakukan
dengan mencocokkan format serah terima barang dan
ditandatangani kedua belah pihak

E. Tata Laksana Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik

1. Pengertian :
Tata cara melindungi pasien terhadap kekerasan fisik terutama
pada pasien usia lanjut, penderita cacat, anak-anak dan yang
berisiko disakiti oleh pengunjung, pasien lain maupun staf Rumah
Sakit.
2. Tujuan :

22
 a. Keselamatan dan keamanan pasien terutama pada pasien
usia lanjut, penderita cacat, anak-anak dan yang berisiko
disakiti.
3. Pelaksanaan :
a. Staf melakukan asesmen dan mengidentifikasi pasien di
rumah sakit
b. Untuk kelompok pasien yang berisiko ditempatkan sedekat
mungkin dengan kantor perawat
c. Memasang pengaman tempat tidur pasien dan memastikan
bel pasien mudah dijangkau dan berfungsi
d. Meminta anggota keluarga untuk menjaga pasien selama 24
jam
e. Perawatan di kamar bayi, pintu selalu dikunci dan kunci
dibawa oleh penanggung jawab shift
f. Staf melapor ke satuan pengamanan apabila menjumpai
pengunjung yang mencurigakan
g. Satuan pengamanan mempunyai wewenang menanyai setiap
pengunjung yang dianggap mencurigakan
h. Akses pintu masuk tiap-tiap unit dikunci pada jam 21.00 WIB
i. Pemberlakuan jam berkunjung
j. Pemberlakuan mesin finger di tiap pintu ruangan tertentu
sehingga hanya pegawai Rumah Sakit yang bisa masuk ke
ruangan tersebut
k. Pemberlakuan pemasangan CCTV di daerah/ruangan tertentu
di lingkungan Rumah Sakit.

23
F. Tata Laksana Mendukung Partisipasi Pasien dan Keluarga di
dalam Proses Asuhan
1. Pengertian
Pasien dan keluarga diharapkan berpartisipasi dalam proses
asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk melaksanakan
second opinion tanpa rasa khawatir akan mempengaruhi proses
asuhannya
2. Tujuan
a. Mendukung partisipasi pasien dan keluarga dalam proses
asuhan
b. Mendukung pasien dalam pengambilan keputusan tentang
asuhan
c. Mendukung pasien untuk bertanya tentang asuhan, meminta
pendapat orang lain (second opinion), dan menolak prosedur
diagnostik atau tindakan.
3. Pelaksanaan
a. Staf menyampaikan kepada pasien tentang kondisinya, hasil
tes, diagnosis, dan rekomendasi tindakan
b. Jika pasien ingin meminta second opinion maka staf
menginformasikan kepada pasien bahwa pasien harus mengisi
form permintaan second opinion
c. Staf menyampaikan persyaratan permintaan second opinion

G. Tata Laksana Informasi Semua Aspek Asuhan Medis dan

Tindakan
1. Pengertian
Pasien mendapat informasi tentang kondisi medis, setelah
dilakukan asesmen, termasuk diagnosis pasti, dan rencana
asuhan.

24
 2. Tujuan
a. Pasien dan keluarga mengetahui hal yang harus diputuskan
tentang asuhan dan bagaimana mereka berpartisipasi dalam
membuat keputusan.
b. Pasien dan keluarga memahami tentang proses asuhan, tes
pemeriksaan, prosedur dan tindakan yang harus mendapat
persetujuan (consent) dari mereka.
c. Pasien juga berhak untuk mendapat penjelasan tentang hasil
pengobatan/tindakan termasuk kemungkinan hasil yang tidak
terduga.
d. Pasien dan keluarga memahami bahwa mereka berhak atas
informasi ini dan berhak mengetahui siapa dokter yang
bertanggungjawab untuk melayaninya dan yang akan
memberitahu hasil dari asesmen dan pengobatan/tindakan.
3. Pelaksanaan
1. Staf memberikan informasi semua aspek asuhan dan tindakan medis
serta DPJP dan PPA yang memberi asuhan kepada pasien
2. Staf memberikan informasi tentang kondisi medis dan diagnosis pasti
kepada pasien
3. Staf memberikan informasi tentang rencana asuhan dan tindakan yang
akan dilakukan kepada pasien
4. Staf memberikan informasi bila memerlukan persetujuan kedokteran
kepada pasien
5. Staf memberikan penjelasan tentang hasil dan proses
asuhan/pengobatan kepada pasien
6. Staf memberikan penjelasan tentang hasil yang tidak terduga kepada
pasien

H. Tata Laksana Informasi Pelayanan dan Pengambilan Keputusan

1. Pengertian :

25
 Penyampaian informasi layanan kesehatan kepada pasien dan
keluarga baik informasi yang bersifat umum maupun yang
berkaitan dengan penyakit, rencana pengobatan dan rencana
tindakan
2. Tujuan :
Pasien dan keluarga memahami, mengerti dan dapat mengambil
keputusan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.
3. Pelaksanaan :
Staf menjelaskan setiap tindakan atau prosedur yang diusulkan
kepada pasien dan keluarga yang relevan dengan kondisi dan
rencana tindakan. Informasi yang diberikan meliputi :
a. Diagnosis dan dasar diagnosis pasien
b. Kondisi pasien
c. Tindakan yang diusulkan
d. Tatacara dan tujuan tindakan
e. Manfaat dan risiko tindakan
f. Nama staf yang melakukan tindakan
g. Kemungkinan alternatif dari tindakan
h. Prognosis dari tindakan
i. Kemungkinan hasil yang tidak terduga
j. Kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan

I. Tata Laksana Penolakan atau Tidak Melanjutkan Pengobatan

1. Pengertian
Pasien mengetahui tentang hak dan tanggung jawabnya tentang
keputusannya yang berhubungan dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan
2. Tujuan
a. Pasien mengetahui bahwa mereka mempunyai hak untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

26
 b. Pasien mengetahui tentang konsekuensi dari keputusan yang
diambil
c. Pasien memahami bahwa mereka bertanggung jawab atas
keputusannya sendiri
d. Pasien mengetahui tentang adanya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
3. Pelaksanaan
a. Staf menyampaikan informasi bahwa pasien mempunyai hak
untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
b. Staf memberi edukasi kepada pasien tentang konsekuensi dari
keputusan yang diambil
c. Staf memberi edukasi kepada pasien bahwa pasien
bertanggung jawab atas keputusannya sendiri
d. Staf memberi edukasi kepada pasien tentang alternatif
pelayanan dan pengobatan.

J. Tata Laksana Penolakan Resusitasi dan Pengobatan

1. Pengertian :
Hak pasien atau keluarga untuk membuat keputusan melakukan
penolakan terhadap pengobatan atau resusitasi setelah mendapat
penjelasan dari dokter penanggung jawab pasien
2. Tujuan :
Pasien atau keluarga memahami dan mengerti tentang hak-
haknya dalam menolak resusitasi dan pengobatan serta risiko
yang diakibatkan dari keputusan tersebut
3. Pelaksanaan :
a. Staf rumah sakit menghormati hak pasien dan keluarga
b. Pasien dewasa berhak menolak tindakan atas dirinya sendiri
atau pasien yang tidak bisa membuat keputusan terhadap
dirinya (belum cukup umur, gangguan kesadaran mental dan
fisik) diwakilkan kepada anggota keluarga atau wali yang

27
 ditunjuk secara hukum dengan membuat pernyataan
penolakan tindakan dan pengobatan secara tertulis setelah
mendapat penjelasan risiko yang diakibatkan yang
disampaikan oleh dokter penanggung jawab pasien
c. Perawat mendokumentasikan keputusan pasien atau keluarga
di rekam medis·
d. Perawat melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien
e. Apabila pasien atau keluarga menarik kembali keputusan
penolakan tindakan dan pengobatan, maka dilakukan secara
tertulis

K. Tata Laksana Asesmen dan Manajemen Nyeri

1. Pengertian :
Nyeri merupakan hal yang banyak dialami oleh pasien. Nyeri yang tidak
berkurang menimbulkan dampak yang tidak diharapkan kepada pasien
secara fisik maupun psikologis. Respon pasien terhadap nyeri
seringkali berbeda dipengaruhi oleh konteks norma sosial, budaya
dan spiritual.
Pasien didorong dan didukung untuk melaporkan rasa nyeri.
2. Tujuan :
Rumah Sakit memahami dan mendukung hak pasien dengan
melakukan asesmen dan manajemen nyeri yang sesuai
3. Pelaksanaan
Staf memahami pengaruh pribadi, budaya, social dan spiritual
tentang hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri serta asesmen
dan manajemen nyeri yang akurat

L. Tata Laksana Pelayanan Pasien Pada Akhir Kehidupan

1. Pengertian :
Pasien yang sedang menghadapi kematian mempunyai
kebutuhan yang unik dalam pelayanan yang penuh hormat dan

28
 kasih-sayang. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat
pasien mengarahkan semua aspek pelayanan pada tahap akhir
kehidupan.
2. Tujuan :
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan
pelayanan yang penuh hormat dan penuh kasih sayang pada akhir
kehidupannya.
3. Pelaksanaan :
Staf mengidentifikasi pasien yang menghadapi kematian dengan
kebutuhan yang unik sehingga staf dapat memberikan pelayanan
pada akhir kehidupan pasien sesuai dengan kebutuhannya.

M. Tata Laksana Menanggapi dan Penyelesaian Keluhan

1. Pengertian :
Suatu respon atau tindakan penyelesaian terhadap pernyataan
atau ungkapan rasa kurang puas terhadap pelayanan yang
diberikan
2. Tujuan :
Menciptakan pemahaman dan keyakinan bahwa keluhan dapat
diselesaikan dengan prosedur yang sudah ditetapkan dan
memuaskan
3. Pelaksanaan :
a. Staf mengidentifikasi dan melakukan pengkajian pada pasien
b. Staf mencatat keluhan pasien
c. Staf mengklarifikasi permasalahan dan mencari jalan keluar,
apabila masalah tidak dapat diselesaikan akan ditindaklanjuti
oleh kepala unit, pelayan pelanggan, Direktur. Pada tingkat
Direktur masalah tidak selesai akan ditindaklanjuti oleh
konsultan hukum, kepolisian dan terakhir di tingkat
pengadilan.

29
 BAB V
LOGISTIK

A. Penyediaan
1. Lembar pemberian informasi kepada pasien dan keluarga rangkap
dua, satu untuk diserahkan ke pasien, satu lembar untuk dokumen
rekam medis
2. Lembar rencana pelayanan
3. Lembar pernyataan pulang atas permintaan sendiri
4. Lembar permintaan second opinion
5. Lembar permintaan DNR
6. Lembar serah terima barang
7. Lembar permintaan pelayanan kerohanian
8. Lembar persetujuan tindakan
9. Lembar penolakan tindakan
10. Loker penyimpanan barang pasien
11. Pesawat telepon di masing-masing unit 24 jam
12. Kamera CCTV di masing-masing unit dan tempat yang terisolasi
13. Pesawat HT diberikan pada satuan pengamanan
14. Papan petunjuk dokter yang mempunyai surat izin praktik di
rumah sakit
15. Apar pemadam kebakaran di masing-masing unit dan di setiap
lobi rumah sakit

B. Pengelolaan
1. Pengelolaan lembar pemberian informasi kepada pasien dan
keluarga, lembar rencana pelayanan, lembar serah terima barang,
lembar pelayanan kerohanian, lembar persetujuan tindakan, dan
lembar penolakan tindakan disediakan dan dikelola oleh instalasi
rekam medis rumah sakit.

30
2. Loker penyimpanan barang pasien dikelola oleh satuan
pengamanan
3. Kamera CCTV dan pesawat HT dikelola oleh satuan
pengamanan.
4. Apar pemadam kebakaran dikelola oleh unit teknisi.

31
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian Keselamatan pasien

Adalah suatu sistem di mana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman. Hal ini termasuk asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan
dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko. Sedangkan insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian
atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm (penyakit, cidera, cacat, kematian, dan lain-lain)
yang tidak seharusnya terjadi.
B. Tujuan
Tujuan sistem ini adalah mencegah terjadinya cidera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Selain itu sistem
keselamatan pasien ini mempunyai tujuan agar tercipta budaya
keselamatan pasien di rumah sakit, meningkatkannya akuntabilitas
rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat, menurunnya kejadian
tidak diharapkan di rumah sakit, dan terlaksananya program-program
pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak
diharapkan.
C. Tata Laksana
1. Keselamatan Pasien Dalam melaksanakan keselamatan pasien
terdapat tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit.
Adapun tujuh langkah tersebut adalah:
a. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.
Menciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan
adil.

32
 b. Memimpin dan mendukung karyawan. Membangun komitmen
dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien.
c. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
Mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta
melakukan identifikasi dan asesmen hal potensial bermasalah.
d. Mengembangkan sistem pelaporan. Memastikan karyawan
agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian atau insiden,
serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada KKP-RS
(Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit).
e. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
Mengembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan
pasien.
f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien.
Mendorong karyawan untuk melakukan analis akar masalah
untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul.
g. Mencegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan
pasien. Menggunakan informasi yang ada tentang kejadian
atau masalah untuk melakukan perubahan pada sistem
pelayanan.
2. Dalam melaksanakan keselamatan pasien standar keselamatan
pasien harus diterapkan. Standar tersebut adalah:
a. Hak pasien
b. Mendidik pasien dan keluarga
c. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
d. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan
pasien
e. Peran kepemimpinan dalam meningkatan keselamatan pasien
f. Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien
g. Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk
mencapai keselamatan pasien.

33
3. Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien rumah sakit:
a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola
program keselamatan pasien rumah sakit.
b. Menyusun program keselamatan pasien rumah sakit jangka
pendek 1-2 tahun
c. Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien
rumah sakit
d. Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi
jajaran manajemen dan karyawan
e. Menetapkan sistem pelaporan insiden (peristiwa keselamatan
pasien)
f. Menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah
sakit seperti tersebut di atas
g. Menerapkan standar keselamatan pasien rumah sakit (seperti
tersebut di atas) dan melakukan self assessment dengan
instrument akreditasi pelayanan keselamatan pasien rumah
sakit
h. Program khusus keselamatan pasien rumah sakit
i. Mengevaluasi secara periodik pelaksanaan program
keselamatan pasien rumah sakit dan kejadian tidak
diharapkan.
4. Sasaran Keselamatan Pasien Tim Hak Pasien dan Keluarga di
RSUD dr. M. Soewandhie Surabaya
a. Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Inap Ketidaktepatan
identifikasi pasien adalah kesalahan penentuan identitas
pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar
terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien.
b. Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Jalan Ketidaktepatan
identifikasi pasien adalah penentuan identitas pasien rawat
jalan dengan tepat sejak awal pasien datang sampai dengan

34
 pasien pulang terhadap semua pelayanan yang diterima oleh
pasien.
c. Komunikasi yang Kurang Efektif Komunikasi yang kurang
efektif adalah komunikasi lisan yang tidak menggunakan
prosedur: Write back, Read back dan Repeat Back
(reconfirm).
d. Angka Ketidakpatuhan Cuci Tangan Ketidakpatuhan mencuci
tangan meliputi ketidakpatuhan waktu atau 5 momen cuci
tangan dan ketidakpatuhan 6 langkah cuci tangan

35
 BAB VII
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

A. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 pasal 164 ayat (1)

Menyatakan bahwa upaya kesehatan kerja ditujukan untuk
melindungi pekerja agar hidup sehat dan terbebas dari gangguan
kesehatan serta pengaruh buruk yang diakibatkan oleh pekerjaan.
Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori
seperti disebut di atas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan
dan kesehatan kerja.
Program keselamatan dan kesehatan kerja di tim pendidikan pasien
dan keluarga bertujuan melindungi karyawan dari kemungkinan
terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.
B. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) Disebutkan bahwa
Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang
layak bagi kemanusiaan.
Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang
bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam
kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat
kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral
dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini tim HPK dan
perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral
dari rumah sakit.
Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan
produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
C. Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
dimaksudkan untuk menjamin:
1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu
berada dalam keadaan sehat dan selamat.

36
2. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara
efisien.
3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa
hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
1. Kondisi dan lingkungan kerja
2. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
3. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan
dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :
1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus
2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan
proses produksi
3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai,
ruangan terlalu panas atau terlalu dingin
4. Tidak tersedia alat-alat pengaman
5. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya
kebakaran dan lain-lain.
Perlindungan Keselamatan Kerja Dan Kesehatan Petugas Kesehatan
1. Petugas kesehatan yang merawat pasien menular harus
mendapatkan pelatihan mengenai cara penularan dan
penyebaran penyakit, tindakan pencegahan dan pengendalian
infeksi yang sesuai dengan protokol jika terpajan.
2. Petugas yang tidak terlibat langsung dengan pasien harus
diberikan penjelasan umum mengenai penyakit tersebut.
3. Petugas kesehatan yang kontak dengan pasien penyakit menular
melalui udara harus menjaga fungsi saluran pernapasan (tidak
merokok, tidak minum dingin) dengan baik dan menjaga
kebersihan tangan.

37
D. Petunjuk Pencegahan infeksi untuk Petugas Kesehatan
1. Untuk mencegah transmisi penyakit menular dalam tatanan
pelayanan kesehatan, petugas harus menggunakan APD (Alat
Pelindung Diri) yang sesuai untuk kewaspadaan Standar dan
Kewaspadaan Isolasi (berdasarkan penularan secara kontak,
droplet, atau udara) sesuai dengan penyebaran penyakit.
2. Semua petugas kesehatan harus mendapatkan pelatihan tentang
gejala penyakit menular yang sedang dihadapi.
3. Semua petugas kesehatan dengan penyakit seperti flu harus
dievaluasi untuk memastikan agen penyebab. Dan ditentukan
apakah perlu dipindah tugaskan dari kontak langsung dengan
pasien, terutama mereka yang bertugas di instalasi perawatan
intensif (IPI), ruang rawat anak, ruang bayi.

38
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan

aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria, serta
standar yang akan digunakan untuk mengukur mutu pelayanan. Dengan
adanya tim HPK, diharapkan dapat meningkatkan dan melindungi hak
pasien dan keluarganya serta pasien memahami haknya selama
mendapat pelayanan kesehatan di rumah sakit secara menyeluruh, staf
rumah sakit lebih menghargai hak-hak pasien dalam proses pelayanan
kesehatan.
Indikator Mutu pada Tim HPK RSUD dr. M. Soewandhie Surabaya
mengacu pada Pedoman Indikator Mutu RSUD dr. M. Soewandhie
Surabaya yaitu:
A. Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Inap
1. Ruang Lingkup :
Ketidaktepatan identifikasi pasien yang dirawat RS
2. Dimensi Mutu :
Keselamatan pasien
3. Tujuan :
Tercapainya Keselamatan Pasien rawat inap
4. Definisi Operasional :
Ketidaktepatan identifikasi pasien adalah kesalahan penentuan
identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien
keluar terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien.
5. Kriteria Inklusi :
Ketidaktepatan penulisan identitas (nama, tanggal lahir, alamat,
nomor RM)
Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas pasien (antara lain
konfirmasi dengan pertanyaan terbuka)

39
 6. Kriteria Eksklusi :
Numerator : Jumlah ketidaktepatan identifikasi pasien
Denominator : Jumlah pasien yang menggunakan gelang identitas
Standar : 0 %
B. Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Jalan
1. Ruang Lingkup :
Ketidaktepatan identifikasi pasien rawat jalan di Rumah Sakit
2. Dimensi Mutu :
Keselamatan pasien
3. Tujuan :
Tercapainya Keselamatan Pasien Rawat Jalan
4. Definisi Operasional :
Ketidaktepatan identifikasi pasien adalah penentuan identitas
pasien rawat jalan dengan tepat sejak awal pasien datang sampai
dengan pasien pulang terhadap semua pelayanan yang diterima
oleh pasien.
5. Kriteria Inklusi :
Ketidaktepatan penulisan identitas (nama, tanggal lahir, alamat,
nomor RM) pada berkas Rekam Medis
Ketidaktepatan prosedur pemanggilan pasien (pemanggilan
dengan dua nama)
Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas pasien (konfirmasi
dengan pertanyaan terbuka)
6. Kriteria Eksklusi :
Numerator : Jumlah ketidaktepatan identifikasi pasien
Denominator : Jumlah pasien rawat jalan pada bulan tersebut
Standar : 0%

40
C. Komunikasi Yang Kurang Efektif
1. Ruang Lingkup :
Komunikasi lisan atau melalui telepon yang kurang efektif antar
pemberi pelayanan tentang pelaporan kembali hasil pemeriksaan
dan kondisi pasien.
2. Dimensi Mutu :
Keselamatan pasien
3. Tujuan :
Tercapainya Keselamatan Pasien melalui komunikasi lisan yang
efektif
4. Definisi Operasional :
Komunikasi yang kurang efektif adalah komunikasi lisan yang
tidak menggunakan prosedur: Write back, Read back dan Repeat
Back (reconfirm)
5. Kriteria Inklusi :
Kesalahan Prosedur komunikasi lisan atau via telepon: Write
back, Read back dan Repeat Back (reconfirm)
Pelaporan secara lisan yang tidak menggunakan prosedur SBAR
Prosedur spelling atau ejaan tidak digunakan untuk obat yang
bersifat LASA atau NORUM
6. Kriteria Eksklusi :
Komunikasi non lisan atau tertulis Numerator : Jumlah
ketidaktepatan komunikasi lisan atau via telepon Denominator : -
Standar : 0% (SBAR: Situation, Background, Assessment,
Recommendation)

D. Angka Ketidakpatuhan Cuci Tangan

1. Ruang Lingkup :
Ketidakpatuhan cuci tangan oleh petugas kesehatan
2. Dimensi Mutu :
Keselamatan Pasien

41
3. Tujuan :
Tercapainya Keselamatan Pasien melalui kegiatan mencuci
tangan.
4. Definisi Operasional :
Ketidakpatuhan mencuci tangan meliputi ketidakpatuhan waktu
atau 5 momen cuci tangan dan ketidakpatuhan 6 langkah cuci
tangan
5. Kriteria Inklusi : ·
Tidak melakukan cuci tangan pada 5 momen cuci tangan · Tidak
melakukan cuci tangan sesuai 6 langkah cuci tangan
6. Kriteria Eksklusi : -
Numerator : Angka kejadian ketidakpatuhan cuci tangan oleh
petugas kesehatan Denominator : - Standar : 0%

42
 BAB IX
PENUTUP

Dengan dikeluarkannya Pedoman Pelayanan Hak Pasien dan

Keluarga ini maka setiap petugas Rumah Sakit agar senantiasa
memperhatikan hak dan kewajiban pasien, dokter, dan Rumah Sakit
sebagai pedoman dalam lingkup kerjanya masing-masing dan dijalankan
sebaik-baiknya.

43