FORMULIR PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertandatangan di bawah ini

Code Responden :_________________________(di isi peneliti)
Umur : 25 tahun________________________
Jenis Kelamin : Perempuan_______________________
Pekerjaan : Analis Kesehatan_______________________
Pendidikan Terakhir : DIV Analis Kesehatan _______________________
Alamat : Dsn.Tal-bantal RT 003 RW 002 desa Kacongan Kab.Sumenep
Saya setuju untuk mengambil bagian sebagai responden dalam penelitian ini, di mana:
1. Saya sudah membaca lampiran tentang penjelasan formulir ini dan saya memahami
sepenuhnya setelah peneliti menjelaskan kepada saya: tujuan, metode, teknik,
prosedur, pengujian dan manfaat penelitian.
2. Saya memahami peran serta saya dalam penelitian ini adalah memberikan informasi
atas : pertanyaan maupun pernyataan yang diberikan.
3. Saya memahami bahwa setiap informasi rahasia yang saya berikan hanya diketahui
oleh peneliti dan tidak akan mengungkapkan kepada pihak lain manapun.
4. Saya memahami bahwa saya bebas untuk menarik diri dari ambil bagian dalam
penelitian ini setiap saat.
Dan setelah mendapat kesempatan untuk bertanya, maka dengan penuh kesadaran akan
menjadi responden penelitian dan tanpa keterpaksaan menyatakan (bersedia/tidak bersedia*)
ikut dalam penelitian.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Kediri,..........2021
Peneliti, Responden

Indah Winarni Lisa Agustina K

NIM : 1951B0053

Saksi

__________________
*) Coret bila tidak perlu
Lampiran 4
INFORMED CONSENT

Judul Penelitian : Analisis Motivasi, Komitmen dan Beban Kerja Petugas Terhadap
Pelaksanaan Program Deteksi Dini Hepatitis B pada Ibu Hamil di
Kabupaten Sumenep
Tujuan Penelitian : Menganalisis pengaruh motivasi, komitmen dan beban kerja petugas
terhadap pelaksanaan program deteksi dini hepatitis B pada ibu hamil
di Kabupaten Sumenep
Metode : Deskriptif dengan metode kuantitatif
Teknik : Pengumpulan data dengan cara pengisian kuisioner.
Prosedur : Lembar kuesioner untuk menganalisis pengaruh motivasi, komitmen
dan beban kerja petugas terhadap pelaksanaan program deteksi dini
hepatitis b pada ibu hamil di Kabupaten Sumenep dengan
menggunakan uji validitas serta uji relabilitas.
Pengujian : Analisa data dengan menggunakan “Regresi Logistik Ordinal”
dimana pada proses perhitungan dibantu menggunakan Statistic
Product And Solution Servis (SPSS).).
Manfaat Penelitian : Hasil penelitian ini diharapakan berguna sebagai pengembangan dan
penyempurnaan ilmu pengetahuan yang dapat dimanfaatkan oleh
pelajar serta khususnya penulis.
Lampiran 5
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada Yth,
Bapak/Ibu
Di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Penelitian untuk menyelesaikan tugas akhir Program Studi
Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat Institut Ilmu Kesehatan Strada Indonesia, saya :
Nama : Indah Winarni
NIM : 1951B0053
Judul Penelitian : Analisis Motivasi, Komitmen dan Beban Kerja Petugas Terhadap
Pelaksanaan Program Deteksi Dini Hepatitis B pada ibu hamil di
Kabupaten Sumenep
Melalui surat ini peneliti bermaksud mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu agar
berkenan meluangkan waktu menjadi responden untuk kelancaran dalam pelaksanaan
penelitian ini, saya sebagai peneliti menjamin kerahasiaan identitas Bapak/Ibu sebagai
responden.
Apabila Bapak/Ibu setuju terlibat menjadi responden dalam penelitian ini diharapkan untuk
mengisi lembar persetujuan (Informed Concent) yang telah peneliti sediakan. Atas kesediaan
Bapak/Ibu menjadi responden peneliti ucapkan terima kasih.
Kediri, ...............................
Hormat Saya,

Indah Winarni
 KUESIONER

ANALISIS MOTIVASI, KOMITMEN DAN BEBAN KERJA TERHADAP

PELAKSANAAN PROGRAM DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL DI
KABUPATEN SUMENEP

Karakteristik Responden

Nomor Responden : (diisi peneliti)

Tanggal penelitian :

Alamat : Dsn.Tal-bantal RT 003 RW 002 desa Kacongan Kab.Sumenep

Petunjuk : Pilihlah yang anda anggap benar dengan memberi tanda centang

(√ ) pada kotak yang tersedia (Diisi oleh responden dengan

bantuan peneliti).

A. Data Umum

1. Usia : 1. < 25 tahun 3. 36-45 tahun

2. 26-35 tahun 4. > 45 tahun

2. Jenis Kelamin : 1. L 2. P

3. Riwayat pendidikan : 1. Tamat SLTA 3. Tamat D-3

2. Tamat S1

4. Lama Bekerja di Institusi : 1. < 1 tahun 3. > 5 tahun

2. 1- 5 tahun

5. Status kepegawaian : 1. Tenaga Sukwan

2. Tenaga Kontrak

3. PNS
 B. Data Khusus

Petunjuk pengisian
Berilah tanda centang (√ ) pada jawaban yang menurut anda paling tepat.
No Motivasi Iya Tidak
1 Saya melakukan pekerjaan dengan senang hati Y
Saya mendapatkan pujian (reward) atas keberhasilan Y
2
pekerjaan yang saya lakukan
Setiap pekerjaan yang diberikan ke saya akan saya Y
3
laksanakan dengan sebaik mungkin
Apabila saya mengalami suatu masalah saya akan tetap Y
4
bekerja dengan baik
5 Setiap hari saya datang dan pulang tepat waktu Y
6 Saya nyaman terhadap kondisi lingkungan kerja Y

No Komitmen STS TS S SS
1 Saya bangga menjadi bagian dari Puskesmas S
2 Puskesmas berarti besar bagi saya S
Tetap menjadi petugas puskesmas merupakan kebutuhan TS
3
sekaligus keinginan saya
Saya bertanggung jawab terhadap tugas yang saya dapat di S
4
puskesmas
Saya merasa bersalah jika meninggalkan puskesmas TS
5
sekarang
Keterangan:
STS : Sangat Tidak Setuju
TS : Tidak Setuju
S : Setuju
SS : Sangat Setuju

No Beban Kerja STS TS S SS

Perbandingan jumlah pegawai sesuai dengan banyaknya TS
1
program
Skill yang saya miliki sesuai dengan pekerjaan yang saya S
2
kerjakan
2 Pekerjaan yang saya lakukan sesuai dengan tupoksi S
3 Saya mendapatkan tambahan tugas diluar tupoksi saya TS
4 Tugas tambahan saya terlalu banyak TS
Saya mengalami kesulitan membagi waktu antara tugas TS
5
pokok dan tugas tambahan
6 Saya bisa menyelesaikan pekerjaan tepat waktu S

Keterangan:
STS: Sangat Tidak Setuju
TS : Tidak Setuju
S : Setuju
SS : Sangat Setuju

Pelaksanaan Program Deteksi Dini Hepatitis B pada Iya Tidak

No
Ibu Hamil
Apakah anda mendukung program Deteksi dini Hepatitis B Y
1
(DDHB) pada ibu hamil?
Apakah anda mengetahui target dan sasaran program Y
2
DDHB ?
Apakah anda melakukan kegiatan DDHB,merekap dan Y
3
melaporkan hasil kegiatan tersebut?
Apakah anda melakukan kegiatan DDHB sesuai dengan Y
4
pedoman dan standar prosedur pelayanan kesehatan?
Apakah anda melakukan evaluasi terhadap hasil kegiatan Y
5
DDHB ?
Apakah anda berupaya melakukan peningkatan capaian Y
6
program DDHB?