1

LAPORAN KASUS

PASIEN KOMPREHENSIF
2
 3

I. PENGISIAN STATUS, DIAGNOSA, DAN RENCANA PERAWATAN

A. IDENTITAS PASIEN

1. Nama Pasien : Tn. X

2. Usia / Jenis Kelamin : 33 tahun / Laki-laki

3. Suku : Jawa

4. Status Perkawinan : Kawin

5. Alamat : Surabaya (dirahasiakan)

6. Pekerjaan : Pegawai Swasta

7. No. Rekam Medis : D 04229/V/15

 4

B. FOTO PROFIL PASIEN

Gambar 1. Foto profil pasien (a) tampak depan, (b) tampak depan posisi
ekstensi, (c) tampak samping kanan, (d) tampak samping kiri.
 5

C. FOTO KLINIS INTRA ORAL

Gambar 2. Foto klinis intra oral, (a) tampak depan, (b) tampak samping
kanan, (c) tampak samping kiri.
 6

Gambar 3. Foto klinis oklusal intra oral (a) rahang atas, b) rahang bawah.
 7

D. ANAMNESIS UMUM

1. Keluhan Utama

Pasien datang ke RSGM Universitas Airlangga UPF Bedah Mulut

dengan keluhan gigi kiri bawah ketiga dari belakang yang patah kurang lebih

sejak 10 tahun yang lalu. Pasien belum pernah mengobatkan gigi tersebut ke

dokter gigi dan mengatakan gigi tersebut tidak sakit. Kemudian pasien juga

mengeluh rasa kasar pada gigi depan bawah, serta gigi belakang terkadang

terasa linu saat terkena makanan atau minuman yang manis. Sekarang pasien

ingin mencabutkan gigi tersebut serta dibuatkan gigi tiruan.

2. Keluhan Tambahan

Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat, makanan maupun

material, tidak memiliki penyakit menular maupun sistemik, seperti penyakit

jantung, penyakit tekanan darah tinggi, penyakit kencing manis, penyakit

kelainan darah, kelainan hati, penyakit pernapasan, kelainan pencernaan,

penyakit ginjal, kelainan kelenjar ludah, epilepsy.

E. PEMERIKSAAN UMUM

1. Kesehatan Umum

a. Keadaan Umum : Kondisi umum pasien baik

b. Vital Signs : B.P : 120 / 80 mmHg

P : 64x / menit

R : 20x / menit

2. Kesehatan Gigi
 8

a. Status oral hygiene : Buruk

b. Kebiasaan buruk : Merokok

c. Pemeriksaan Ekstra Oral

1) Kepala dan leher : Kepala, glandula tiroid, arteri carotis, vena jugularis,

wajah-leher dalam batasan normal.

2)Kelenjar Limfe : Kelenjar submandibula dextra dan sinistra,

submentalis, servikalis inspeksi dan palpasi dalam batasan normal.

d. Pemeriksaan Intraoral

1) Bibir, buccal mucosa, lidah, dasar mulut, palatum durum, palatum

molle, tonsil, orofaring dalam batasan normal

2) Kalkulus pada gigi Rahang Atas dan Rahang Bawah

3) Gingiva : Maksila (regio anterior dan posterior) dan mandibula (regio

anterior dan posterior) pada inspeksi dan palpasi dalam batasan normal.

e. Status Lokalis - Intra Lokal

 9

Gambar 4. Status lokalis intra oral sebelum perawatan

1) Gigi Rahang Atas dan Rahang Bawah : kalkulus (+), debris (+)

2) Gigi 17 : Karies superfisial;

Kondisi jaringan pulpoperiapikal : bite test (-), tes dingin (+),

tes panas dan EPT tidak dilakukan;

Gingiva : kemerahan (-), oedematus (-), mudah berdarah (-),

resesi (-)

3) Gigi 16 : Karies superfisial;

Kondisi jaringan pulpoperiapikal : bite test (-), tes dingin (+),

tes panas dan EPT tidak dilakukan;

Gingiva : kemerahan (-), oedematus (-), mudah berdarah (-),

resesi (-)
 10

4) Gigi 26 : Karies superfisial;

Kondisi jaringan pulpoperiapikal : bite test (-), tes dingin (+),

tes panas dan EPT tidak dilakukan;

Gingiva : kemerahan (-), oedematus (-), mudah berdarah (-),

resesi (-)

5) Gigi 27 : Karies superfisial;

Kondisi jaringan pulpoperiapikal : bite test (-), tes dingin (+),

tes panas dan EPT tidak dilakukan;

Gingiva : kemerahan (-), oedematus (-), mudah berdarah (-),

resesi (-)

6) Gigi 37 : Karies superfisial;

Kondisi jaringan pulpoperiapikal : bite test (-), tes dingin (+),

tes panas dan EPT tidak dilakukan;

Gingiva : kemerahan (-), oedematus (-), mudah berdarah (-),

resesi (-)

7) Gigi 36 : Sisa akar;

Kondisi jaringan pulpoperiapikal : bite test (-), tes dingin tes

panas, dan EPT tidak dilakukan;

Gingiva : kemerahan (-), oedematus (-), mudah berdarah (-),

resesi (-)

8) Gigi 47 : Karies superfisial;

 11

Kondisi jaringan pulpoperiapikal : bite test (-), tes dingin (+),

tes panas dan EPT tidak dilakukan;

Permukaan gigi : kalkulus (-), debris (+);

Gingiva : kemerahan (-), oedematus (-), mudah berdarah (-),

resesi (-)

3. Fungsi Stomatognati

a. Oklusi : Ada; stabil

b. Oklusi statik

1) Hubungan gigi posterior (cusp to marginal ridge)

Kiri : 24 dengan 34 dan 35; 37dengan 26 dan 27.

Kanan : 14 dengan 43 dan 44; 15 dengan 44 dan 45.

2) Hubungan gigi posterior (cusp to fossa)

Kiri : 25 dengan 35

3) Hubungan gigi anterior

Overjet : 2 mm

Overbite : 2 mm

c. Oklusi dinamik : Unilateral Balanced Occlusion (UBO)

d. Sendi Temporomandibular

1) Palpasi dalam batas normal

2) Pergerakan ke samping dalam batas normal

3) Pola membuka mulut dalam batas normal

 12

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto Radiografi
 13

Gambar 5. Foto panoramik sebelum perawatan

Interpretasi Radiografi :

Gigi 38 : Tampak gambaran gigi impaksi

Gigi 36 : Tampak sisa akar

Gigi 46 : Tidak ada gigi

2. Model Studi
 14

Gambar 6. Foto model studi, (a) foto tampak depan, (b) foto tampak kiri,
(c) foto tampak kanan, (d) foto tampak oklusal

Rencana
No Diagnosa Departemen ICD
Perawatan

Rahang Atas dan

Rahang Bawah :
Scalling dan
1 Gingivitis marginalis Periodonsia K05.10
Root Planning
kronis e.c. dental

calculus
 15

Bedah Mulut
36 : Periodontitis
dan
2 apikalis kronis e.c Ekstraksi K04.5
Maksilofasia
gangren radiks
l

Bedah Mulut

dan
3 38 : Impaksi Odontektomi K01.1
Maksilofasia

16,17,26,27,37,47: Tumpatan Kelas Konservasi

4 K04.0
Pulpitis Reversible I resin komposit Gigi

36,46: Edentulous
5 GTSL / GTT Prostodonsia K06.9
ridge

G. TEMUAN MASALAH

H. KOMUNIKASI, INFORMASI, DAN EDUKASI (KIE)

Setelah dilakukan KIE, pasien bersedia melakukan perawatan :

1. Pembersihan karang gigi pada gigi Rahang Atas dan Rahang Bawah

2. Penumpatan gigi pada gigi 17, 16, 26, 27, 37, 47

3. Pembuatan GTSL pada gigi 36, 46

 16

I. PRIORITAS KASUS YANG DIPILIH

Rencana
No Diagnosa Departemen ICD
Perawatan

Rahang Atas dan

Rahang Bawah :
Scalling dan
1 Gingivitis marginalis Periodonsia K05.10
Root Planning
kronis e.c. dental

calculus

Bedah Mulut
36 : Periodontitis
dan
2 apikalis kronis e.c Ekstraksi K04.5
Maksilofasia
gangren radiks
l

16,17,26,27,37,47: Tumpatan Kelas Konservasi

3 K04.0
Pulpitis Reversible I resin komposit Gigi

36,46: Edentulous
4 GTSL / GTT Prostodonsia K06.9
ridge

II. LAPORAN KASUS YANG DIPRIORITASKAN

A. PERAWATAN 1 : PERIODONSIA

1. Riwayat Geligi :
 17

Gigi rahang atas dan bawah depan terasa kasar, sehingga pasien merasa

tidak nyaman. Pasien belum pernah membersihkan karang gigi sebelumnya.

2. Pemeriksaan Intra Oral :

Gambar 7. Status lokalis sebelum perawatan periodonsia

3. Diagnosa : Gingivitis marginalis kronis e.c dental calculus gigi 18, 17, 16,

13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 26, 27, 28, 38, 37, 35, 34, 33, 32, 31,

41, 42, 43, 44, 47

4. Etiologi : Plak dan dental calculus

5. Prognosa : Good
 18

6. Rencana Perawatan :

a. DHE (Dental Health Education)

b. Scaling dan Root Planning

7. Tahap Perawatan yang Dilakukan :

a. Asepsis dengan Povidone iodine 10%

b.Ultrasonic Scaling pada regio gigi maksila dan mandibula.

c. Instruksi meningkatkan Oral Hygiene (OH)

d. Pro kontrol bila ada keluhan

 19

B. PERAWATAN 2 : BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL

1. Riwayat gigi terlibat :

Gigi kiri bawah belakang terasa berlubang dan rapuh sejak 10 tahun

yang lalu, pasien tidak pernah merasa nyeri, dan belum pernah merawat gigi

tersebut ke drg. Sekarang pasien ingin mencabutkan gigi tersebut

2: Pemeriksaan Objektif :

Gigi 36 tampak sisa akar, druk (-), sordes (+), kalkulus (-).

Gingiva kemerahan (-), oedematous (-), mudah berdarah (-).

3. Diagnosa Masalah : Periodontitis apikalis kronis e.c gangren radiks gigi 36

4. Rencana Perawatan : Ekstraksi

5. Tahap perawatan yang dilakukan :

a. Informed consent

b. Asepsis povidone iodine 10%.

c. Anestesi lokal (xylocain+adrenaline) 2 cc

d. Ekstraksi gigi 36 (22 Mei 2015)

e. Kuretase

f. Instruksi post-ekstraksi

g. Pemberian resep obat pereda rasa nyeri

R/Asam mefenamat tabs 500 mg No VI
∫3.d.d.I.p.r.n
h. Kontrol
 20

C. PERAWATAN 3 : KONSERVASI GIGI

1. Riwayat gigi : Gigi tersebut berlubang sejak 5 tahun yang lalu dan belum

pernah ditambal ke dokter gigi.

 21

2. Gejala subjektif : Terkadang terasa linu saat terkena makanan dingin

3. Pemeriksaan objektif :Gigi 17,16,26,27,37,47 karies superfisial, gingiva

sekitar gigi tersebut tampak normal

4. Tes vitalitas : Tes termal bereaksi terhadap dingin dan gigi dalam

keadaan vital

5. Diagnosa klinik : Pulpitis Reversible gigi 17,16,26,27,37,47

6. Rencana Perawatan : Tumpatan Kelas I Komposit

7. Gambar Keadaan Gigi Sebelum Perawatan (dari segala arah):

Gambar 9. Gambar tampak oklusal gigi 16,17,26,27,47,37 sebelum perawatan

8. Gambar disain preparasi kavitas restorasi tetap :

 22

Gambar 10. Gambar desain preparasi dan restorasi tetap gigi 16,17,26,27,47,37

tampak oklusal

9. Prognosis Baik, Pasien Kooperatif

10. Tahapan perawatan:

a. Isolasi daerah kerja dengan menggunakan cotton roll dan saliva ejector.
b. Preparasi Kavitas sesuai dengan disain preparasi

c. Etsa Asam dengan teknik total etch dengan asam fosfat konsentrasi 37%.

dan ditunggu selama 30 detik.

d. Kemudian dicuci dan dikeringkan

e. Pengulasan bahan bonding pada permukaan yang telah dietsa, lalu

disemprot dengan menggunakan air syringe dengan perlahan. Kemudian

disinari selama 15 detik.

f. Penumpatan dengan seluruh kavitas dengan warna komposit resin yang

telah

ditentukan sebelumnya dan dilakukan carving anatomi oklusal dan

dilakukan penyinaran selama 15 detik dengan sinar LED.

g. Pemeriksaan artikulasi dengan menggunakan articulating paper dan

kemudian dilakukan finishing-polishing dengan menggunakan fine

finishing

diamond bur kemudian dilanjutkan dengan silicon rubber (Kenda).

 23

D. PERAWATAN 4 : PROSTODONSIA

1. Riwayat gigi :

a. Pasien mencabutkan giginya yang tinggal sisa akar tersebut kurang lebih

satu bulan yang lalu

b. Gigi rahang atas dan rahang bawah dibersihkan karang gigi karena

banyak

plak dan kalkulus

2. Pengalaman dengan gigi tiruan : Belum pernah menggunakan gigi tiruan

3. Pembiayaan : 50% pasien 50% operator

4. Pemeriksaan

a. Ekstra Oral : TMJ dalam batas normal; mata, hidung, dan bibir dalam

batas normal; bentuk wajah oval

b. Intra Oral : Gigi hilang, rotasi, tipping

1) Vestibulum : rahang bawah kanan kiri belakang dalam

2) Bentuk insisif pertama atas : square

3) Frenulum : rahang bawah kanan kiri belakang bagian buccal rendah

4) Bentuk ridge : rahang bawah kiri : ovoid, rahang bawah kanan: tapering

5) Relasi ridge/ gigi : transeversa ≥80, depan : normal

6) Bentuk dalam palatum : ovoid

7) Torus palatinus : flat

8) Torus mandibularis : kanan dan kiri : flat

9) Tuber maxillae : tidak dapat diamati

10) Exotosis : pada regio yang tidak bergigi tidak ada eksotosis
 24

11) Retromylohyoid : tidak tampak

12) Kekenyalan jaringan : palatum : rendah

13) Residual ridge rahang bawah : tinggi

5. Diagnosis : Edentulous ridge pada regio gigi 36,46

6. Rencana perawatan :

a. GTSL (Gigi Tiruan Sebagian Lepasan)

1) Perawatan pendahuluan : - pro periodonsia pada gigi regio RA dan RB

- pro tumpatan gigi 37,47

2) Macam gigi tiruan : GTSL (Gigi Tiruan Sebagian Lepasan)

3) Persiapan gigi : Preparasi rest oklusal gigi 35,37 dan 45,47.

4) Rancangan gigi tiruan :

Gambar 11. Gambar desain GTSL

 25

a) Rahang bawah : GTSL Kennedy Klas III pada gigi 36 dan 46

dengan anasir gigi akrilik dan plat akrilik.

b) Klamer 3 jari pada gigi 35, 37 dan 45,47

5) Tahapan perawatan GTSL

a) Identifikasi penderita, indikasi perawatan, informed concent

b) Mencetak Rahang Atas dan Rahang Bawah untuk model studi

c) Preparasi rest seat pada gigi oklusal gigi 35, 37, 45, 47.

d) Mencetak non-fungsional RA dan RB untuk model kerja

f) Survey dan block out pada model kerja

g) Pembuatan galengan gigit dan lempeng gigit

h) Penetapan gigit dan pemilihan anasir gigi

i) Pemasangan model kerja pada artikulator

j) Pembuatan klamer pada model kerja tereletak dibaah garis survey

k) Penyusunan anasir gigi

m) Percobaan GTSL malam pada rongga mulut pasien

n) Kontur akhir

o) Pembersihan malam pada GTSL, packing akrilik, dan pemulasan

awal

p) Percobaan GTSL, selective grinding dan pemulasan akhir

q) Insersi akhir dengan memeriksa retensi, dan stabilitas GTSL, serta

instruksi penggunaan GTSL

r) Kontrol 1 hari setelah insersi dan kontrol 2-3 hari setelah nya dengan

hasil artikulasi dan oklusi baik, serta tidak ada keluhan rasa sakit.
 26

b. GTT (Gigi Tiruan Tetap)

1) Perawatan Pendahuluan : - Pro Bedah Mulut odontektomi gigi 38

- Pro Periodonsia pada gigi regio RA dan RB

- Pro Konservasi Gigi tumpatan gigi 37,47

2) Macam Gigi Tiruan : Gigi Tiruan Tetap (GTT) regio gigi 35,36,37;

gigi 45,46,47.

3) Persiapan Gigi : Preparasi gigi 35, 37 dan 45,47 sebagai gigi

penyangga

4) Rancangan Gigi Tiruan :

Gambar 12. Gambar desain GTT

a) Rahang Bawah menggunakan Gigi Tiruan Tetap (Fixed-Fixed Bridge)

b) Bahan : Porcelain fused to metal

 27

c) Unit GTT :

- Gigi 35,36,37 dengan gigi 35 dan 37 sebagai abutment dan gigi 36

sebagai pontik.

- Gigi 45,46,47 dengan gigi 45 dan 47 sebagai abutment dan gigi

46 sebagai pontik.

- Pontik Gigi 36 dan 46 menggunakan desain sanitary.

5) Tahapan perawatan :

a)Identifikasi penderita, Indikasi perawatan, informed consent

b)Mencetak Rahang Atas dan Rahang Bawah untuk model studi

c)Preparasi gigi penyangga (abutment) 35,36, 45,47. Kemudian

dilanjutkan dengan pembuatan chamfer pada batas tepi servikal

sampai sub-gingiva.

d)Pencetakan hasil preparasi dengan menggunakan alginat dan dicor

dengan gips tipe 2 untuk melihat hasil kesejajaran preparasi tersebut

e)Pembuatan model kerja, catatan gigit, dan penentuan warna.

f) Pemasangan gigi tiruan tetap sementara (GTTS)

g)Mencoba coping GTT pada pasien dan dicek dengan menggunakan

articulating paper serta sonde.

h)Pencobaan GTT dengan semen sementara Freegenol dan dilakukan

pasang coba selama 7 hari apabila tidak ada keluhan dilakukan insersi

dan disemen tetap menggunakan GIC luting.

i) Kontrol 1 pada pasien dilakukan 3 hari kemudian dan kontrol kedua

satu minggu setelahnya dengan hasil artikulasi dan oklusi baik, serta
 28

tidak ada keluhan rasa sakit.

 29

LAMPIRAN 1
30