FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. Data Pengawas :
a. Nama /Tim Pengawas : NI PUTU SISKA DELVI
b. Jabatan : PENGAWAS KELURAHAN/DESA
c. Alamat : DESA MARGOMULYO
II. Kegiatan Pengawasan :
1. Tahapan Yang Diawasi : Pegumuman hari,waktu dan tempat pemungutan
suara
a) Bentuk Pengawasan : Langsung
b) Pihak Yang Diawasi : pps.Ketua KPPS

c) Waktu dan Tempat : Hari : Jumat

Tanggal : 4
Bulan : Desember
Tahun : 2020
Waktu/Jam : 09:00 wita
Tempat/Lokasi : Di Rumah ketua_Ketua KPPS di
desa Margomulyo

III. Uraian Hasil

Saya NI PUTU SISKA DELVI Pengawas Kelurahan/Desa Margomulyo melakukan
pengawasan secara langsung Terkait Penyampaian Pemberitahuan Waktu dan Tempat
pemungutan suara kepada pemilih . jumat 4 Desember Tahun 2020 pada pukul 09:00 wita PKD
margomulyo berkordinasi Dengan pps Desa margomulyo dan Kelima PTPS di desa margomulyo
terkait Tahapan tersebut untuk Melanjutkan kordinasi dengan Ketua-ketua Kpps Di desa
margomulyo . Adapun hasil kordinasi Pkd Dengan Pps yaitu Pps menginformasikan bahwa pps
telah melakukan pengumuman hari,waktu dan tempat pemungutan suara pempelan dilakukan
di tempat-tempat strategis di wilayah desa Margomulyo . Antara lain yaitu :
Tps 1 Ditempel di Mushola Darun najah Dusun muktitama Lorong 7
Tps 2 di tempel di .Gereja protestan indonesia luwu (jemaat baitani margomulyo) lorong 11
dusun delima.
Tps 3 di tempel Masjid Altaqwa didusun Delima
Tps 4 ditempel Di kantor desa Margomulyo dusun Tampak siring dan posyandu di dusun
tampak siring
Dan teTps 5 ditempel di Masjid di dusun Nusa indah .
Adapun kordinasi PTPS Desa margomulyo bersama Ketua KPPS desa margomulyo sebagai
berikut :
1. Ptps Tps 1 Atas nama Intan Pratiwi telah berkordinasi dengan Ketua Kpps Tps 1 atas nama
yayuk Misnawati di dusun Muktitama ,Ketua Kpps tps 1 menjelaskan bahwa sampai pertanggal
ini kpps belum menerima informasi terkait C .pemberitahuan dari pps desa margomulyo
sehingga belum ada tindak lanjut terkait C .pemberitahuan .

2. Ptps Tps 2 Atas nama Triadi Setyono telah berkordinasi dengan Ketua Kpps Tps 2 atas nama
Priyo Agus Basuki di dusun Delima ,Ketua Kpps tps 2 menjelaskan bahwa sampai pertanggal ini
kpps belum menerima informasi terkait C .pemberitahuan dari pps desa margomulyo sehingga
belum ada tindak lanjut terkait C .pemberitahuan .
3. Ptps tps 3 Atas nama Sutriyo telah berkordinasi dengan Ketua Kpps Tps 3 atas nama Siti
Qiftiatun Solicha di dusun Delima ,Ketua Kpps tps 3 menjelaskan bahwa sampai pertanggal ini
kpps belum menerima informasi terkait C .pemberitahuan dari pps desa margomulyo .

4 . Ptps Tps 4 Atas nama Wayan Eka Lestari t elah berkordinasi dengan Ketua Kpps Tps 4 atas
nama I wayan Nurja Di dusun Tampak siring ,Ketua Kpps tps 4 menjelaskan bahwa sampai
pertanggal ini kpps belum menerima informasi terkait C .pemberitahuan dari pps desa
margomulyo sehingga belum ada tindak lanjut terkait C .pemberitahuan .

5 . Ptps Tps 5 Atas nama Ida Lia telah berkordinasi dengan Ketua Kpps Tps 5 atas nama Agus
Setiadi didusun Nusa indah ,Ketua Kpps tps 4 menjelaskan bahwa sampai pertanggal ini kpps
belum menerima informasi terkait C .pemberitahuan dari pps desa margomulyo sehingga
belum ada tindak lanjut terkait C .pemberitahuan .

Kordinasi ini dilakukan oleh PTPS Desa margomulyo dengan Menggunakan Standar protokol
kesehatan Covid 19 dengan memakai masker Sebagaimana telah sesuai dengan PKPU NO 13.
tahun 2020.
Pengawasan ini saya lakukan untuk memastikan tahapan telah sesuai dengan peraturan Kpu No
18. Tahun 2020 sebagaimana di maksud adalah pengumuman / pemberitahuan pemilih untuk
datang Ke TPS dalam pemilihan Bupati dan wakil Bupati Luwu Timur tahun 2020.

IV. Dugaan Pelanggaran: Ada/Tidak Ada

V. Informasi Dugaan Pelanggaran
a) Tempat Kejadian : ………......
b) Waktu Kejadian : …………..
c) Nama Pelaku : …………..
d) Status Pelaku : ………......

VI. Uraian Dugaan Pelanggaran

VII. Saksi – Saksi :

1. Saksi I : ……….....
2. Saksi II : ……….....

VIII. Bukti Pendukung

a. .........................
b. .........................
c. .........................

Margomulyo , 4 Desember 2020

Pengawas

Ni Putu Siska Delvi

DOKUMENTASI