SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. T. UMAR
2. T. SHALIHIN
3. T. KAMARUDDIN
4. T. IDRUS
5. T. ISMID
6. T. NYAK LEMAN
7. MARZUKI
8. CUT TIE
9. CUT SAUDAH
10. CUT APSAH
11. CUT LICEN
12. AGUS NAWAN, ST
13. T. DAHLIANSYAH

Dengan ini kami secara bersama-sama telah sepakat untuk menghibahkan sebagian tanah milik
kami sendiri yang terletak di Dusun Jaya Pelajar untuk digunakan sebagai jalan desa.

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Gampong Lhok, 19 November 2021

1. T. UMAR ( ) 8. CUT TIE ( )

2. T. SHALIHIN ( ) 9. CUT SAUDAH ( )

3. T. KAMARUDDIN ( ) 10. CUT APSAH ( )

4. T. IDRUS ( ) 11. CUT LICEN ( )

5. T. ISMID ( ) 12. AGUS NAWAN, ST ( )

6. T. NYAK LEMAN ( ) 13. T. DAHLIANSYAH ( )

7. MARZUKI ( )

Mengetahui,
Kepala Dusun Jaya Pelajar Keuchik Gampong Lhok

T. DEK YUNUS TEUKU ADNAN