SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua :
Alamat :
Pekerjaan :

Orang tua atau wali dari :

Nama anak :
Jenis kelamin :
Tempat/Tgl lahir :
Kelas :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa memberikan izin anak saya ikut serta Study Tour selama 7
(tujuh) hari ke 3 (negara) Malaysia-Thailand-Singapura yang diadakan pada Tanggal 07 Juli
S/d 13 Juli 2023. Dengan di damping oleh Ustz/Ustazah :
1. Muarif Jumadi Hp. 0852 6221 2788
2. Cut Reni Mustika Hp. 0823 6207 5122
3. Siti Rahmi Sarjani Hp. 0852 7578 7940
4. Eko Sumantri Hp. 0852 7709 7707
Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar digunakan sebagaimana
mestinya.

………, …………………2023

MATERAI
10.000

(________________________)