PENDAFTARAN

No. Dokumen :440/ 338 /27/2018

No. Revisi :A
DAFTAR
Tanggal Terbit : 17Januari2018
TILIK
Halaman :1/2

UPT Puskesmas dr.EkaPriyanto

Kedaloman NIP.19800410 200902 1 009

Unit : Puskesmas Kedaloman

Nama Petugas : Khairun Nisa,Amd Keb
Tanggal Pelaksanaan : mei 2018

No Kegiatan Ya Tidak

1 Petugas informasi menyapa pasien dengan ramah ?

2 Apakah Pasien datang mengambil nomor antrian, untuk pasien

darurat dan resiko tinggi pasien langsung kepelayanan tindakan ?

3 Apakah Petugas informas imemberikan informasi tentang hak dan

kewajiban pasien, informasi lain yang dibutuhkan oleh pasien. Jika
pasien belum paham maka petugas menjelaskan kembali tentangin
formasi yang disampaikan?

4 Apakah Petugas pendaftaran memanggil pasien berdasarkan

nomor antrian ?

5 Apakah Petugas menanyakan tujuan kedatangan pasien ?

6 Apakah Petugas menanyakan persyaratan pendaftaran, untuk

pasien lama menunjukkan kartu berobat, foto copy Kartu
Keluarga, BPJS, foto copy KTP. Untuk pasien baru menunjukkan
foto copy BPJS, foto copy KTP dan foto copy Kartu Keluarga,
masing masing 1 lembar. Bagi pasien yang tidak membawa kartu
identitas dianjurkan untuk melengkapi paling lembat 1x24 jam ?

7 Apakah Petugas pendaftaran mengidentifikasi pasien

berdasarkan nama lengkap, tanggal lahir, dan alamat
8 Apakah Petugas memberikan nomor antrian unit-unit pelayanan
 dan mempersilakan pasien menunggu diruang pelayanan yang
dituju ?

9 Petugas mencatat diregister pendaftaran ?

Compliance rate (CR): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . %

Kedaloman,Januari 2018
Pelaksana/Auditor

......................
NIP.