KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI

JURUSN KEPERAWATAN
JL. Dr. Tazar No.05 Buluran Kenali Telanaipura Jambi Telp (0741)65816

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal/Jam Masuk RS : 18-10-2021. Tanggal Pengkajian : 25-10-2021

A BIODATA
.
1. Identitas Pasien
1. Nama : Ny N 5. Pekerjaan : IRT
2. Umur : 50 tahun. 6. Tanggal Masuk : 18-10-2021
3. Alamat : Angka belitung 7. Diagnosis Medis : Ikterus obstruksi
ecSuspek CA
Pankreas
4. Pendidikan : SMP 8. No. Register : 901528

2. Identitas P.Jawab
Nama : ............................... Pendidikan : ...........................
..... ....
Umur : ............................... Pekerjaan : ...........................
..... ....
Alamat : ............................... Hubungan dg Klien : ...........................
..... ....
...............................
.....
B RIWAYAT KEPERAWATAN
.
1. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke RS dengan keluhan mual muntah, setelah dilakukan pengkajian di dapat
GCS = E1 V3 M4, tidak mau membuka mata dengan rangsang nyeri, berkata-kata tidak
jelas, dan menghindar nyeri, TD 90/60mmHg, RR 27x/Menit, S:37C 0, tampak udem
anasarka, pitting edema +2, kateter terpasang dari jam 10 WIB pada tanggal 25-10-2021,
hingga jam 20 WIB tanggal 25-10-2021 urin dilihat kurang lebih hanya 50CC, urin
berwarna hitam, keadaan paru di auskultasiRochi, klien direncanakan operasi namun
menung KU membaik.
2. Riwayat penyakit masa lalu
Keluarga klien mengatakan bahwasanya klien pernah dirawat di RSUD Abdul Manaf
dengan keluhan yang sama yaitu mual dan muntah sekitar 6 bulan yang lalu, klien dirawat
selama hari.

3. Riwayat Sosial
Tidak terkaji,
Perawat mendapatkan data di awal, hasil wawancara perawat terhadap keluarga pasien
ketika perawat diminta mengganti infus, lalu perawat bertanya beberapa pertanyaan ketika
sedang mnegganti infus dan di jawab oleh keluarga klien, perawat sempat memeriksa
bunyi paru, dan memeriksa kesadaran, namun ketika perawat akan mengkaji untuk yg ke 2
kalinya setelah beres mengganti infussetelah perawat memperkenalkan diri perawat
 sebagai mahasiswa Profesi NersPoltekkesKemenkes Jambi yang ingin mengkaji klien,
keluarga klien menghardik perawat dengan bahas halus agar tidak banyak bertanya
mengenai penyakit ibunya, keluarga klien megatakan bahwa dirinya adalah Bidan
sehingga mengerti mengenai maksud dan tujuan Mahasiswa perawat mengkaji. Sehingga
perawat mendapatkan data dari apa yang perawat lihat dan apa yang perawat dapat dari
Medical Record.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram
Tidak terkaji,
Perawat mendapatkan data di awal, hasil wawancara perawat terhadap keluarga pasien
ketika perawat diminta mengganti infus, lalu perawat bertanya beberapa pertanyaan ketika
sedang mnegganti infus dan di jawab oleh keluarga klien, perawat sempat memeriksa
bunyi paru, dan memeriksa kesadaran, namun ketika perawat akan mengkaji untuk yg ke 2
kalinya setelah beres mengganti infus setelah perawat memperkenalkan diri perawat
sebagai mahasiswa Profesi NersPoltekkesKemenkes Jambi yang ingin mengkaji klien,
keluarga klien menghardik perawat dengan bahas halus agar tidak banyak bertanya
mengenai penyakit ibunya, keluarga klien megatakan bahwa dirinya adalah Bidan
sehingga mengertri mengenai maksud dan tujuan Mahasiswa perawat mengkaji. Sehingga
perawat mendapatkan data dari apa yang perawat lihat dan apa yang perawat dapat dari
Medical Record.
C PENGKAJIAN BIOLOGIS
.
1. Rasa Aman dan Nyaman
Tidak terkaji
GCS = E1 V3 M4, tidak mau membuka mata dengan rangsang nyeri, berkata-kata tidak
jelas, dan menghindar nyeri.
2. Aktivitas dan Istirahat
Pada tanggal 25-10-2021 perawat mengkaji GCS = E1 V3 M4, tidak mau membuka mata
dengan rangsang nyeri, berkata-kata tidak jelas, dan menghindar nyeri.
3. Eliminasi
Eliminasi Urin
Warna urin hitam, pemasangan pol cataterurin dilakukan tanggal 25-10-2021 jam 10.00
WIB ketika di evaluasi oleh perawat jam 20.00 WIB urin lebih kurang adalah 50CC ,
Balance cairan: Input : 670 cc, Output : 50 cc, Balance : + 620

Eliminasi Feses
Kluarga klien mengatakan bahwa tanggal 24-10-2021 klien BAB berwana Hitam dengan
konsistensi Lembek.
4. Personal Hygiene
Keluarga klien mengatakan klien hanya diseka saja, klien tampak sedikit kotor.
5. Istirahat
Klien terbaring lemah ditempat tidur, dengan posisi miring kesebelah kanan dengan
tangan kiri terikat pada reling.
6. Tidur
Pada tanggal 20-10-2021 klien gelisah, teriak-teriak memganggu pasien yang lain,
sehingga dokter memberikan obat CPZ, dan Alprazolam untuk menenangkan klien.

7. Cairan
Terpasang infus 3 way dengan infus dextrosa 10% sebanyak 10tpm dan dopamin dalam
100CC 20 Gama.
8. Nutrisi
Klien terpasang NGT
9. Kebutuhan Oksigenasi dan Karbondioksida
 Respirasi klien 27x/menit, dengan pernafasan cepat dan dalam, terpasang masker oksigen
RebrithingMask 12 Liter/ Menit
10. Kardiovaskuler
.................................................................................................................................................
......................
.................................................................................................................................................
......................
.................................................................................................................................................
......................
.................................................................................................................................................
......................
.................................................................................................................................................
......................
.................................................................................................................................................
......................
.................................................................................................................................................
......................
.................................................................................................................................................
......................

11. Seksualitas
Tidak terkaji
GCS = E1 V3 M4, tidak mau membuka mata dengan rangsang nyeri, berkata-kata tidak
jelas, dan menghindar nyeri.
D PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
.
1. Psikologi
Tidak terkaji
GCS = E1 V3 M4, tidak mau membuka mata dengan rangsang nyeri, berkata-kata tidak
jelas, dan menghindar nyeri.
2. Hubungan Sosial
Tidak terkaji
GCS = E1 V3 M4, tidak mau membuka mata dengan rangsang nyeri, berkata-kata tidak
jelas, dan menghindar nyeri.
3. Spiritual
Tidak terkaji
GCS = E1 V3 M4, tidak mau membuka mata dengan rangsang nyeri, berkata-kata tidak
jelas, dan menghindar nyeri.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS = E1 V3 M4, tidak mau membuka
mata dengan rangsang nyeri, berkata-kata tidak jelas, dan menghindar nyeri,

2. Pemeriksaan Cepalocaudal
Kepala
Bentuk simetris, sebaran rambut merata, tidak tampak lesi, rambut brwatna hitam
bercampur uban (hio pigmentasi), rambut tampak sedikit kotor dan berbau, tidak tampak
ada benjolan.
Leher
JVP tidak bisa di hitung, bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak tampak ada pembesaran
kelenjar tiroid, trakeaditengah tidak ada deviasi ke salah satu arah.
Dada
Bentuk simetris, bunyi nafas saat di auskultasi tanggal 25-10-2021 bunyi nafas terdapat
ronchi positif dikedualobus, hasil RO THORAX Tanggal (..........)= jantung kesan
 membesar, aorta dan mediastinum superior tidak menebal, corakanbroncovasikuler kedua
paru baik, tidak tampak infiltrat maupun noduldikedua lapang paru, kostofrenikus suram,
kesan Kardiomegali.

Abdomen
Posisi klien miring ke sebalah kanan, nampak abdomen besar, nampak asites, fluida wafel
tidak dapat dilakukan.
Genitalia
Terpasang Polycatater tanggal pemasangan adalah 25-10-2021 jam 10 WIB, jumlah urin
setelah di evaluasi kurang lebih hanya 50 CC dengan warna hitam.
Ekstremitas Atas
Tangan kiri terpasang infus 3 way, dengan infus Dextrose 10% sebanyak 10 TPM, dan
Dopamin sebanyak 20 gama dalam cairan NaCL 100 cc, tangan kanan dan kiri nampak
udem, pergerakan tidak bebas, motorik menghindar nyeri, tampak iketrik pada
ekstremitas.
Ekstremitas Bawah
Nampak udempretebial, peting udem positif, tidak kembali dalam 3 detik, tampak ikterik
pada kaki.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Radiologi (tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil, dan rentang nilai normal)
Pemeriksaan RO THORAX Proyeksi AP (tanggal 18-10-2021).
Jantung kesan membesar,
Aorta dan mediastinum superior tidak melebar, trakeaditengah, kedua hilus tidak menebal,
corakanbrokovasiluler kedua paru baik, tidak tampak infiltrat maupun noduldikedua
lapang paru, kedua hemidiagfragma dan kedua sinus kostofrenikus suram, tulang tulang
intak
Kesan
 Kardiomegali
2. Laboratorium (tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil, dan rentang nilai normal)
Kimia Klinik Hasil Nilai Normal Satuan
18-10-2021
Total protein 6.6 6.4-8.2 g/dl
Albumin 1.6 3.4-5.0 g/dl
Globulin 5.0 2.5-3.5 g/dl

Kimia Klinik Hasil Nilai Normal Satuan

22-10-2021
SGOT 299 5–40 µ/L
SGPT 56 7–56 µ/L
Bilirubi Total 21.1 0,2-1,2 Mg/dL
BilirubinDirek 15.3 0.0-0.2 Mg/dl
BilirubinIndirek 5.7 Mg/dl

Hematologi Rutin

Hemoglobin 6.29 13.4-15.5 g/dl

Hematokrit 16.2 34.5-54 %
Eritrosit 1.97 4.0-5.0 X10^6/ul
MCV 31.9 80-96 fL
MCHC 38.8 32-36 g/dl
MPV 6.30 7.2-11.1 fL
PDW 19.5 9-13 fL
Leukosit 13.1 4.0-10.0 X10^3/ul
Limfosit 16.4 X10^3/ul
Eosinofil 3.77 X10^3/ul

Faal Ginjal

Ureum 35 15-39 Mg/dl

Creatinin 2.26 0.55-1.3 Mg/dl

Hematologi Hasil Nilai Normal Satuan

23-10-2021
PT 19 11.1-14.6 Detik
INR 1.64 0.8-1.3 %
APTT 46.6 28-38.6 Detik
3. EEG, ECG, EMG, USG, CT-SCAN (tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil, dan rentang nilai
normal)
.................................................................................................................................................
......................
.................................................................................................................................................
......................
.................................................................................................................................................
......................
.................................................................................................................................................
......................
.................................................................................................................................................
......................
.................................................................................................................................................
 ......................

G TERAPI YANG DIBERIKAN

.
1. Oral
Terpasang NGT

2. Parenteral
25-10-2021

IUFD NaCL 0.9% 2: Aminofusin 1 (10tpm)

Ceftriaxon 1gr 3x1
OMZ 2x1
Asam traneksamat 3x1

Rencana pemberian PRC 3 kolf

PRC tidak bisa diberikan inkompetibeldiganti dengan FFP

Jambi, 25-10-2021
Mahasiswa

A. Suryaman
NIM. PO 71202210013
 ANALISA DATA

NO. DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS:- Depresi pusat Pola nafas tidak efektif
DO:- pasie terlihat sesak pernafasan
- Respirasi : 27x/i
- pernafasan cepat dan
dalam
- terpasang masker oksigen
RebrithingMask 12 Liter/
Menit
2. DS: - Penurunan kontraksi Penurunan curah jantung
DO: - pasien tampak pucat, akral ventrikel
teraba dingin,
TD : 90/60 mmHg
N: 85x/i
RR: 27x/i
S : 37,0 C

3. Gangguan mekanisme Hipervolemia

DS: regulasi
DO:
- Terlihat edema ansarka
(edema pada area
ekstremitas atas dan
bawah, serta wajah)
- Terpasang folley kateter
pemasangan hari ke-1
- Urin kurang lebih 50 cc
- Urin berwarna hitam
- Terpasang IVFD NaCL 10
tpm
- Ureum: 35 mg/dL
- Kreatinin: 2.26 mg/dL
- TD 90/60mmHg
4. DS : - Gangguan metabolism gangguan mekanisme
DO : dinamika intracranial
-GCS : E1 V3 M4 dalam melakukan
-klien tidak mau membuka mata kompensasi terhadap
dengan rangsang nyeri stimulus yag dapat
-berkata-kata tidak jelas, dan menurunkan kapasitas
menghindar nyeri intracrania
-TD : 90/60 MmHg RR:27X/I
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO. TGL/ JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

1. Senin Pola nafas tidak efektif b.d depresi pusat Tim
25-Oktober- pernafasan d.d pasie terlihat sesak ,Respirasi :
2021 27x/I,pernafasan cepat dan dalam , terpasang masker
14.30 oksigen RebrithingMask 12 Liter/ Menit

2. Senin Penurunan curah jantung b.d Penurunan kontraksi Tim

25-Oktober- ventrikel
2021
14.30

Senin Hipervolemia b.d. Gangguan mekanisme regulasi Tim

3. 25-Oktober- ditandai dengan terlihat edema ansarka (edema
2021 pada area ekstremitas atas dan bawah, serta wajah),
14.30 Ureum: 35 mg/dL, Kreatinin: 2.26 mg/dL

4. Senin gangguan mekanisme dinamika intracranial dalam Tim

25-oktober- melakukan kompensasi terhadap stimulus yag
2021 dapat menurunkan kapasitas intracrania b.d
14.30 Gangguan metabolism
 RENCANA KEPERAWATAN

TGL/ DIAGNOSA
JAM KEPERAWATA TUJUAN RENCANA TINDAKAN PARAF
N
Senin Pola nafas tidak Setelah dilakukan asuhan PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)
25- efektif keperawatan pada klien di harapkan Tim
Oktober pola nafsa klien membaik
1. Observasi
-2021 (L.01004)
14.35  Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-
Stokes, Biot, ataksik0
 Monitor kemampuan batuk
efektif
 Monitor adanya produksi
sputum
 Monitor adanya sumbatan
jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
  Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
2. Terapeutik
 Atur interval waktu
pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

MENEJEMEN JALAN NAPAS (I.

01011

1. Observasi
 Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas
tambahan (mis. Gurgling, mengi,
 weezing, ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
2. Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan chin-lift
(jaw-thrust jika curiga trauma
cervical)
 Posisikan semi-Fowler atau
Fowler
 Berikan minum hangat

 Lakukan fisioterapi dada, jika

perlu
 Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi
sebelum
 Penghisapan endotrakeal

 Keluarkan sumbatan benda

padat dengan forsepMcGill
  Berikan oksigen, jika perlu
3. Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
 Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.

TGL/ DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN PARAF

JAM KEPERAWATA
N
Senin Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan PERAWATAN JANTUNG (I.02075)
25- jantung keperawatan diharapkan curah Tim
Oktober jantung meningkat. 1. Observasi
-2021 Kriteria hasil : (curah jantung  Identifikasi tanda/gejala
14.35 L.02008) primer Penurunan curah jantung
1.Tanda vital dalam rentang normal (meliputi dispenea, kelelahan,
2.Kekuatan nadi perifer meningkat adema ortopnea paroxysmal
3. Tidak ada edema nocturnal dyspenea, peningkatan
CPV)
 Identifikasi tanda /gejala
sekunder penurunan curah jantung
(meliputi peningkatan berat badan,
hepatomegali ditensi vena jugularis,
palpitasi, ronkhi basah, oliguria,
 batuk, kulit pucat)
 Monitor tekanan darah
(termasuk tekanan darah ortostatik,
jika perlu)
 Monitor intake dan output
cairan
 Monitor berat badan setiap
hari pada waktu yang sama
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor keluhan nyeri dada
(mis. Intensitas, lokasi, radiasi,
durasi, presivitasi yang mengurangi
nyeri)
 Monitor EKG 12 sadapoan
 Monitor aritmia (kelainan
irama dan frekwensi)
 Monitor nilai laboratorium
jantung (mis. Elektrolit, enzim
jantung, BNP, Ntpro-BNP)
 Monitor fungsi alat pacu
jantung
 Periksa tekanan darah dan
frekwensi nadisebelum dan sesudah
aktifitas
 Periksa tekanan darah dan
frekwensi nadi sebelum pemberian
obat (mis. Betablocker,
ACEinhibitor, calcium channel
blocker, digoksin)
2. Terapeutik
 Posisikan pasien semi-fowler
atau fowler dengan kaki kebawah
 atau posisi nyaman
 Berikan diet jantung yang
sesuai (mis. Batasi asupan kafein,
natrium, kolestrol, dan makanan
tinggi lemak)
 Gunakan stocking elastis atau
pneumatik intermiten, sesuai
indikasi
 Fasilitasi pasien dan keluarga
untuk modifikasi hidup sehat
 Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stres, jika perlu
 Berikan dukungan emosional
dan spiritual
 Berikan oksigen untuk
memepertahankan saturasi oksigen
>94%
3. Edukasi
 Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
 Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
 Anjurkan berhenti merokok
 Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur berat badan harian
 Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output cairan
harian
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
 Rujuk ke program rehabilitasi
 jantung

TGL/ DIAGNOSA
TUJUAN RENCANA TINDAKAN PARAF
JAM KEPERAWATAN
Senin Hipervolemia b.d. Keseimbangan cairan (L.03020) Manajemen Hipervolemia (I.03114)
25- Gangguan Setelah dilakukan tindakan Tim
Oktober mekanisme keperawatan selama 3X6 jam Observasi
-2021 regulasi diharapkan dapat mengatasi masalah
14.35 keseimbangan cairan dengan kriteria - Periksa tanda dan gejala
hasil: hypervolemia
- Identifikasi penyebab hypervolemia
- Monitor status hemodinamik,
tekanan darah, MAP, CVP, PAP,
PCWP, CO jika tersedia
- Monitor intaje dan output cairan
- Monitor tanda hemokonsentrasi
( kadar Natrium, BUN, hematocrit,
berat jenis urine)
- Monitor kecepatan infus secara ketat

Terapeutik

- Batasi asupan cairan dan garam

- Tinggikan kepala tempat tidur
30-40 derajat

TGL/ DIAGNOSA
TUJUAN RENCANA TINDAKAN PARAF
JAM KEPERAWATAN
Senin gangguan Setelahkapkan strategi koping MANAJEMEN PENINGKATAN
25- mekanisme dilakukan tindakan keperawatan Tim
TEKANAN INTRAKRANIAL (I. 06198)
Oktober dinamika selama 3 X 24 jam diharapkan
-2021 intracranial dalam ketahanan personal meningkat
14.35 melakukan dengan KH : 1. Observasi
kompensasi -verbalisasi harapan yang positif
 Monitor tanda bradikardia,
terhadap stimulus -mengungkapkan strategi koping
yag dapat yang efektif pola napas ireguler, kesadaran
menurunkan -adanya Verbalisasi perasaan
menurun
kapasitas
intracrania b.d  Monitor MAP (Mean Arterial
Gangguan
Pressure)
metabolism
 Monitor CVP (Central
Venous
 Monitor CPP (Cerebral
Perfusion Pressure)
 Monitor gelombang ICP
 Monitor status pernapasan
 Monitor intake dan output
cairan
 Monitor cairan serebro-
spinalis (mis. Warna, konsistensi)
2. Terapeutik
 Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
 tenang
 Berikan posisi semi fowler
 Hindari maneuver Valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari penggunaan PEEP
 Hindari pemberian cairan IV
hipotonik
 Atur ventilator agar PaCO2
optimal
 Pertahankan suhu tubuh
normal
3. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian sedasi
dan antikonvulsan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretic
osmosis, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu
 PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DK TGL/ JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

Senin  Melakukan Palpasi kesimetrisan Tim
25-Oktober-
1 ekspansi paru
2021
14.37  mengauskultasi bunyi napas
 Memonitor saturasi oksigen
 Memonitor nilai AGD
 Memonitor pola nafas

Senin - Mengkaji adanya nyeri dada Tim

25-Oktober- - Mencatat adanya bradikakardi, penurunan
2.
2021 TD pada pasien.
14.37 - Memonitor status kardiovaskuler : irama
jantung, tekanan darah.
- Memonitor status pernafasan pasien
- memonitor balance cairan
- mengatur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
- memonitor adanya dispnea, Kelelahan.
- Menganjurkan untuk menurunkan stres.
- Memonitor suhu dan sianosis perifer

3. Senin - Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia Tim

25-Oktober- - Memonitor status tekanan darah
2021 - Memonitor intake dan output cairan
14.37 - Memonitor tanda hemokonsentrasi ( kadar
Natrium, BUN, hematocrit, berat jenis urine)
- Memonitor kecepatan infus secara ketat

4.  Memonitor status pernapasan Tim

Senin
25-Oktober-  Memonitor intake dan output cairan
2021  Minimalkan stimulus dengan
14.37
menyediakan lingkungan yang tenang

 mengatur ventilator agar PaCO2

 optimal

 mempertahankan suhu tubuh normal

EVALUASI

MASALAH TGL/
CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATAN JAM
Senin S: - Tim
Pola nafas tidak 25-
O: pasien masih tampak sesak
efektif Oktober
-2021 terpasang masker oksigen
14.45
RebrithingMask 12 Liter/ Menit
A: masalah pola nafas tidak efektif
belum teratasi
P: lanjutkan interv
Ensi

 Melakukan Palpasi
kesimetrisan ekspansi paru
 mengauskultasi bunyi napas
 Memonitor saturasi oksigen
 Memonitor nilai AGD
 Memonitor pola nafas

Penurunan curah Senin S: Tim

jantung 25- O:
Oktober - pasien tampak pucat, akral teraba
-2021 dingin, TD : 90/60 mmHg, N: 85x/i
14.45 RR : 27x/i S : 37.0 C

A : masalah Penurunan curah jantung belum

teratasi
P : intervensi dilanjutkan

Senin S: - Tim
Hipervolemia b.d. 25- O:
Gangguan Oktober - Terdapat odema pada ekstremitas atas
mekanisme -2021 dan bawah serta wajah
regulasi 14.45 - pitting edema +2
- Terpasang IVFD NaCL 10 tpm
- Terpasang folley kateter pemasangan
hari ke-1
- Balance cairan
- Input : 670 cc
- Output : 50 cc
- Balance : + 620
- Ureum: 35 mg/dL
- Kreatinin: 2.26 mg/dL

A: Masalah hipervolemia belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
- Periksa tanda dan gejala hypervolemia
- Monitor status tekanan darah
- Monitor intake dan output cairan
- Memonitor kecepatan infus secara
ketat
- Batasi asupan cairan dan garam
Tinggikan kepala tempat tidur 30-40
derajat
gangguan Senin S: - Tim
mekanisme 25- O:-GCS : E1 V3 M4
dinamika Oktober -klien tidak mau membuka mata dengan
intracranial dalam -2021 rangsang nyeri
melakukan 14.45 -berkata-kata tidak jelas, dan menghindar
kompensasi nyeri
terhadap stimulus -TD : 90/60 MmHg RR:27X/I
yag dapat
menurunkan
kapasitas A: Masalah penurunan kapasitas adaptif
intracrania b.d intracranial belum teratasi
Gangguan P: Lanjutkan Intervensi
metabolism