PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP RAWALELE
Jl. Raya Wangunreja - Dawuan, Dsn. Wangunreja, Ds Rawalele, Kec. Dawuan
Telp: 0260-416815 Email: puskesmas_rawalele@yahoo.com

PENILAIAN KUALIFIKASI TENAGA KLINIS,

USULAN DAN PENETAPAN KEWENANGAN KINIS

A. IDENTITAS

Nama :
Unit :
Kualifikasi :
Tanggal :

B. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DISUSULKAN

Proses Kualifikasi
Kewenangan Klinis Yang Rekomendasi
No Kemampuan Review/
Setuju Tidak
Diminta
Saat ini Validasi
Setuju
Menyiapkan rencana
1
tahunan
Menyusun rencana
2
bulanan
Menyiapkan data
3 pengadaan sediaan
farmasi alkes PKRT
Menyiapkan evaluasi
4 data pengadaan sediaan
farmasi, alkes dan PKRT
Melaksanakan
5
pengemasan kembali
Menerima sediaan
6
farmasi, alkes dan PKRT
Menyimpan sediaan
7
farmasi, alkes dan PKRT
Melaksanakan
pengiriman dan
8
pengambilan sediaan
farmasi, alkes dan PKRT
9 Membuat catatan, stok
dan laporan pemakaian
 Proses Kualifikasi
Kewenangan Klinis Yang Rekomendasi
No Kemampuan Review/
Setuju Tidak
Diminta
Saat ini Validasi
Setuju
sediaan farmasi, alkes
dan PKRT
Meracik dan mengemas
10
obat
Memeriksa ulang sediaan
sediaan obat dan
memberikan penjelasan
11
penggunaan obat

Menyiapkan laporan
penggunaan narkotik dan
12
psikotropika

Catatan :

C. PERSETUJUAN KETUA TIM MUTU

Nama : dr. Ica syafitri Komariah

Tanda Tangan :