SURAT PERSETUJUAN VAKSINASI COVID-19

KABUPATEN BANDUNG
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................
NIK : ..................................................
Jenis Kelamin : L /P
Umur : .............. thn
Tempat, Tanggal Lahir : ..................................................
Alamat : ..................................................
..................................................
..................................................
Telepon/HP : ..................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setelah mendapat
penjelasan yang diberikan dan dinyatakan memenuhi syarat, maka saya

BERSEDIA /MENOLAK *)

untuk menerima vaksinasi COVID-19

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang
berhubungan dengan vaksinasi COVID-19, serta tindakan medis yang akan
dilakukan dan kemungkinan yang terjadi pasca tindakan medis.
Saya akan mengikuti ketentuan dan prosedur selanjutnya di bawah
pemantauan Pemerintah Kabupaten Bandung.

Bandung,.........................................
Peserta Vaksinasi COVID-19

(...........................................)

*) Coret yang tidak perlu