Penanggulangan Gawat Darurat

pada Saluran Pernapasan

PRASENOHADI

Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
RSUP Persahabatan (Pusat Rujukan Respirasi Nasional) – Jakarta
 SISTEM RESPIRASI

• Fungsi respirasi à suplai adekuat O2 ke kapiler

pulmoner dan membuang CO2 ke alveoli
• 2 prinsip tujuan :
- mempertahankan PaO2 adekuat, dan
- mengatur PaCO2
à mempertahankan keseimbangan asam–basa
• Keduanya diperlukan untuk metabolisme jaringan
berlangsung normal.
 Komponen Vital Respirasi

Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2008

RESPIRASI
• Ventilasi
• Difusi
• Perfusi
 GAGAL NAPAS
TERAPI OKSIGEN
EDEMA PULMONER
BATUK DARAH
PNEUMOTORAKS
GAGAL NAPAS
 Gangguan Respirasi Menaldi Rasmin (2015)

KENDALA NAPAS Disfungsi napas yang bermakna secara klinis untuk menyebabkan
(RESPIRATORY IMPAIRMENT) ketidaknyamanan (Respiratory disfunction clinically significant to
produce discomfertness)

INSUFISIENSI NAPAS Gangguan napas hebat, mengganggu kegiatan harian, dapat diukur dari
(RESPIRATORY INSUFFICIENCY) mekanik pernapasan dan atau pertukaran gas (Respiratory disturbance,
strong enough to hamper daily certain activities, that can be measured
from the mechanic of breathing and or from gas exchange)

GAWAT NAPAS Peningkatan & perburukan usaha napas yang terlihat dari penampakan
( RESPIRATORY DISTRESS ) klinis (Increase & worsening respiratory effort that can be seen from
clinical appearance)

GAGAL NAPAS Gangguan satu atau lebih fungsi pernapasan & mengancam kehidupan
( RESPIRATORY FAILURE ) (Disturbance of 1/one aspect or more respiratory function & life
threatening)
 DEFINISI GAGAL NAPAS

§ Terjadi jika pertukaran O2 dan CO2 tidak adekuat saat proses

metabolisme à hipoksemia, dengan atau tanpa hiperkarbia.
§ Diagnosis membutuhkan penilaian gas darah arteri (AGD) à
PaO2 dan PaCO2.
§ PaO2 < 60 mmHg atau PaCO2 > 50 mmHg, saat pasien istirahat
(permukaan laut).
 GAGAL NAPAS
Tipe I – Acute hypoxemic respiratory failure (AHRF)
Kegagalan oksigenasi à “airspace flooding”
alveolar pus (pneumonia),
alveolar hemorrhage,
alveolar edema

Tipe II – Ventilatory failure

Kegagalan ventilasi alveolar à hiperkapnia
PaCO2 à produksi CO2 dan ventilasi alveolar

Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2008

 GAGAL NAPAS
Tipe III – Perioperative respiratory failure
Penurunan kapasitas residu fungsional dibawah alveolar
closing volumes à atelektasis :
• posisi supine, anestesi umum, splinting (nyeri insisional),
obesitas, asites, batuk kronik.

Tipe IV – Shock with hypoperfusion of respiratory muscles

Pada saat istirahat normal
1–5% cardiac output à otot pernapasan
Meningkat 10 kali pada syok dan respiratory distress.
Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2008
 Penyebab Gagal Napas

Obstruksi jalan napas Gangguan parenkim paru

Jalan napas atas Akut
• Obstructive sleep apnea • Adult respiratory distress syndrome (ARDS)
• Trauma • Pneumonia
• Stevens–Johnson syndrome • Edema paru akut
• Angio-edema • Emboli paru akut
• Inhalasi benda asing • Acute fibrosing alveolitis (Hamman–Rich syndrome)
• Epiglotitis akut • Severe acute respiratory syndrome (SARS)
Jalan napas bawah Kronik
• Penyakit paru obstruktif kronik • Chronic fibrosing alveolitis (usual interstitial
• Asma pneumonia, desquamative interstitial pneumonitis)
• Bronkiektasis • Pneumokoniosis
• Fibrosis kistik • Sarkoidosis
• Bronchiolitis obliterans
 Penyebab Gagal Napas

Gangguan respiratory muscle pump

Neurologik
• Brain stem disease
• Penyakit motor neuron (amyotropic lateral sclerosis)
• Over-sedasi
• Poliomielitis (post-polio syndrome)
• Acute post-infectious polyneuritis (Guillain–Barré syndrome)
• Central sleep apnea
• Cervical cord trauma
Muskuloskeletal
• Kifoskoliosis
• Myasthenia gravis
• Muscular dystrophy
• Congenital myopathy
• Trauma dinding dada
Penyebab Gagal Napas
 Tipe 1 Gagal Napas Hipoksemik
Ketidakseimbangan PPOK, asma, emboli paru,
edema paru, fibrosis kistik,
Ventilasi - Perfusi bronkiektasis

Pirau Kanan- Gangguan

Kiri Anatomis
Hipoksemia Difusi

malformasi arteriovenous paru, diffuse parenchymal

pneumonia lung disease

Tekanan Parsial
Hipoventilasi
Oksigen Inspirasi
Alveolar
Rendah
ketinggian overdosis opiat
Tipe 2 gagal napas hiperkapnik ketidak imbangan
antara pusat pernapasan, beban otot pernapasan
dan kapasitas otot pernapasan

KEGAGALAN PUSAT
BEBAN TINGGI Korteks batang otak
Resistive elastic
treshold

KEGAGALAN TRANSMISI /
AKSI
Korda Spinalis
Saraf Perifer
GANGGUAN KERJA OTOT Sambungan Neuromuskular
PERNAPASAN Otot Pernapasan
Gagal napas tipe II
Hiperkapnik
 Gagal Napas
Prosedur diagnostik

• Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisis

• Analisis gas darah arteri
• Foto toraks
• CBC, kultur sputum/darah, elektrolit
• EKG
• Urinalisis
• V/Q lung scan
• Kateter arteri pulmoner
 Manifestasi Gagal Napas
• Perubahan status mental
• Peningkatan work of breathing
– Takipnea
– Otot bantu napas, retraksi, napas paradoks
• Pelepasan katekolamin
– Takikardi, diaphoresis, hipertensi
• Nilai gas darah arteri abnormal
 Tatalaksana

§ Pasien gagal napas akut à harus sistematik atau

‘ABC’ (‘Airway, Breathing, Circulation’)
à Th/ high-flow O2 (15 liter/menit) via masker
dengan reservoir bag
§ Jika pasien tidak sadar dan responsif à perbaiki
patensi jalan napas
 Tatalaksana

• Penting à Th/ high-flow O2 harus selalu diberikan

kepada pasien dengan hipoksik.

• Keadaan khusus high-flow O2 à perburukan pada

pasien dengan retensi CO2 kronik yang tergantung
pada hipoksi untuk inisiasi pusat pernapasan.
Algoritma Tatalaksana Gagal Napas

ABG, arterial blood gas

AC, anticoagulation
CXR, chest radiograph
H/P, history and physical examination
ICU, intensive care unit
NIPPV, noninvasive positive pressure ventilation
PFT, pulmonary function test
TERAPI OKSIGEN
 KANULA HIDUNG

• Aliran rendah
– <0.5 – 5.0 L/min
• Oksigen rendah
– FiO2 <0.4 – 0.5
• Formula : FiO2 = 20% + (4 × aliran O2 L )
 KANULA HIDUNG

Aliran (L/min) Perkiraan FiO2*

1 0.24
2 0.28
3 0.32
4 0.36
5 0.40
6 0.44
FiO2, Fraksi Oksigen Inspirasi
SIMPLE MASK
 Air-Entrainment Face Mask / Masker Venturi

• 100% O2 + alat air-entrainment

• Aliran tinggi
• O2 Bervariasi
– FIO2 0.24 – 0.5
Air-Entrainment Face Mask / Masker Venturi
Air-Entrainment Face Mask / Masker Venturi
 MASKER DENGAN RESERVOIR

• Kantung reservoir diisi dengan O2 100%

• O2 tinggi
• Aliran tinggi
Partial Rebreathing Mask Nonrebreathing Mask
ALAT RESUSITASI BAG-MASK-VALVE

• 100% O2
• Aliran tinggi (> 15 L/min)
• Alat untuk kegawatdaruratan
• Kebocoran udara minimal apabila katup rapat
 Pemilihan jenis alat berdasarkan FiO2
No. Jenis alat Aliran (L/m) FiO2
1. Kanul hidung 1 0,24
2 0,28
3 0,32
4 0,36
5 0,40
6 0,44
2. Simple Mask 5-6 0,4
6-7 0,5
7-8 0,6
3. Rebreathing Mask 7 0,65
8-15 0,7-0,8
4. Nonrebreathing Mask Atur reservoir jangan kempes 0,85-1,0

Guide to: mechanical ventilation and intensive respiratory care. Philadelphia: WB Sauders; 1995.
Kanula Hidung Aliran Tinggi
(High Flow Nasal Cannula –
Oxygen Therapy)
 HFNC – OT
(High Flow Nasal Cannula – Oxygen Therapy)

Lenglet H, Sztrymf B, Leroy C, Brun P, Dreyfuss D, Ricard JD. Humidified high flow nasal oxygen during
respiratory failure in the emergency department : feasibility and efficacy. Respiratory Care 2012
 Basic HFNC setup A patient using HFNC
Ward JJ. High-flow oxygen administration by nasal cannula for adult and perinatal patients. Respir
Care. 2013;58(1):98-108.
Nishimura M. High-flow nasal cannula oxygen therapy in adults: physiological benefits, indication,
clinical benefits, and adverse effects. Respir Care. 2016;61(4):529-41.
 Kasus (Laki-laki) dengan HFNC

(5-3-2020) (7-3-2020) (9-3-2020)

EDEMA PARU
 DEFINISI

Edema pulmoner
• Potensial mengancam jiwa à kelebihan cairan di
alveoli à perubahan Starling’s forces.
• Gangguan pertukaran gas, hipoksemia jaringan,
asidosis respiratorik, hipoksemia organ dan
kegagalan organ.
• Tidak ditangani à mortalitas meningkat
 PENDAHULUAN

• Dibagi à 1) kardiogenik dan 2) non-kardiogenik.

• Kardiogenik à peningkatan tekanan hidrostatik di kapiler
pulmoner yang disebabkan oleh gagal jantung (kongestif) kiri.
• Non Kardiogenik à tergantung penyebab (patogenesis) à
penurunan tekanan alveolar, peningkatan permeabilitas atau
edema neurogenik.
N Engl J Med 2005;353:2788-96.
N Engl J Med 2005;353:2788-96.
 ARDS – Definisi Berlin
ARDS (Definisi Berlin)
Waktu Dalam 1 minggu pasca etiologi klinik atau muncul gejala repirasi atau
perburukan gejala respirasi
Foto toraks Opasitas bilateral — efusi pleura, kolaps lobus/paru, nodul
Edema Gagal napas bukan karena gagal jantung atau kelebihan cairan.
Penilaian objektif (ekokardiografi) untuk menyingkirkan edema
hidrostatik karena faktor risiko lain
Oksigenasi
• Ringan 200 mmHg <PaO2/FIO2≤300 mmHg dengan PEEP atau CPAP ≥5 cmH2O
• Sedang 100 mmHg <PaO2/FIO2≤200 mmHg dengan PEEP ≥5 cmH2O
• Berat PaO2/FIO2 ≤100 mmHg dengan PEEP ≥5 cmH2O

J Thorac Dis 2013;5(3):326-34.

 Faktor Risiko ARDS

Langsung Tidak langsung

• Pneumonia (bakteri, virus, jamur) • Sindrom sepsis
• Aspirasi • Trauma bukan paru
• Ventilasi mekanis (barotrauma, • Transfusi
volutrauma)
• Cedera inhalasi • Cardiopulmonary bypass
• Kontusio paru • Pankreatitis
• Tenggelam • Overdosis obat
• Emboli • Luka bakar
• Cedera reperfusi

Clin Chest Med 2014;35:639–53.

 Prinsip Tatalaksana Edema Pulmoner

• Kardiogenik à menurunkan preload dengan diuresis

(agresif) à diuretik.
• Non-kardiogenikà tidak dipengaruhi diuresis.
• Terapi cairan (terapi suportif) à sepsis, pankreatitis.
• Oksigenasi yang optimal.
• Tergantung penyebab dan beratnya edema à O2-rich
environment atau PEEP
• Glukokortikoid à kontroversial
Schweiz. Arch. Tierheilk 2010;152(7):311–7.
Management of Patients with ARDS
Algoritma Tatalaksana ARDS
(Clin Chest Med. 2014;35:685–96.)
Lancet, April 2016.
N Engl J Med. 2005;353:2788-96.
HEMOPTISIS
 HEMOPTISIS
Ekspektorasi darah :
• Perdarahan pada saluran napas di bawah laring,
• Perdarahan yang ke luar ke saluran napas di
bawah laring.

Batuk darah lebih sering merupakan tanda atau

gejala dari penyakit dasar sehingga etiologinya
harus dicari melalui pemeriksaan yang seksama.
Arch Bronconeumol. 2016;52(7):368–377.
Arch Bronconeumol. 2016;52(7):368–77.
 DEFINISI HEMOPTISIS MASIF

• RS Persahabatan (Kriteria Busroh,1978)

1. Batuk darah ≥ 600 mL /24 jam.

2. Batuk darah < 600 mL/24 jam, tapi > 250 mL/24
jam, Hb < 10 g% dan masih terus berlangsung.
3. Batuk darah < 600 mL/24 jam, tapi > 250 mL/24
jam, Hb > 10 g% dalam 48 jam belum berhenti.
 DIAGNOSIS HEMOPTISIS
• Anamnesis teliti
- Bedakan dengan hematemesis, epistaksis dan perdarahan gusi
• Pemeriksaan fisis
- Selain toraks, periksa organ lain (THT, abdomen, dan lain-lain)
Beda Hemoptisis Hematemesis
Gejala Diikuti dengan batuk Dapat didahului dengan mual
Warna Merah segar dan berbusa Merah gelap atau hitam
Konsistensi Dapat bercampur dahak Dapat bercampur dengan makanan
pH Basa Asam
DIAGNOSIS HEMOPTISIS
Pemeriksaan Laboratorium
• Darah rutin : Hb, Ht, lekosit
• Faal hemostasis
• Sputum BTA, MO & jamur
• Sitologi sputum

Pemeriksaan Radiologis
• Foto toraks PA dan lateral
• CT scan toraks
Penatalaksanaan Hemoptisis

Tujuan :
1. Cegah asfiksia
2. Lokalisir sumber perdarahan
3. Hentikan perdarahan
4. Cari sebab perdarahan
5. Terapi kausal
Algoritma Tatalaksana Hemoptisis Masif

ABC à airway, breathing and circulation

CXR à chest x-ray
PE à physical examination
 Algoritma Tatalaksana
Kegawatan Hemoptisis

BAE = Bronchial artery embolization

PAVO = Pulmonary artery vaso-occlusion
MDCTA = Multidetector row CT angiography

Diagn Interv Imaging. 2015;96:775—88.

 TAHAPAN TATALAKSANA HEMOPTISIS

(1) AMANKAN JALAN NAPAS DAN STABILISASI

Langkah
• Terima dan monitoring
• Jaga patensi jalan napas
• Suplementasi oksigen
• Resusitasi cairan
• Laksatif / pencahar
• Penekan batuk
• Lateralisasi perdarahan
Rekomendasi Spesifik / Pilihan
Unit Terapi Intensif (ICU)
Endotracheal tube ukuran ≥ 8
Pertimbangkan double lumen tube
Pertimbangkan unilateral intubation
Koreksi koagulopati
Pertimbangkan vasopresin intravena
Paru yang perdarahan di posisi bawah

Clin Chest Med. 1999;20:89–105.

 TAHAPAN TATALAKSANA HEMOPTISIS

(2) CARI SUMBER PERDARAHAN

Langkah Rekomendasi Spesifik / Pilihan
• Anamnesis dan Unit Terapi Intensif (ICU)
Pemeriksaan Fisis
• Radiologi Radiografi toraks
• Bronkoskopi Fleksibel
Kaku

Clin Chest Med. 1999;20:89–105.

 TAHAPAN TATALAKSANA HEMOPTISIS
(3) PEMBERIAN TERAPI SPESIFIK
Langkah Rekomendasi Spesifik / Pilihan
• Terapi bronkoskopik Iced saline lavage
Agen topikal
Tampoande endobronkial
Fotokoagulasi laser

Clin Chest Med. 1999;20:89–105.

• Terapi farmakologis Vasopressin
Asam traneksamat
Steroid sistemik
GnRH/danazol
Antibiotik/antituberkulosis/antijamur
• Angiografi & Embolisasi Standar / superselektif
• Terapi radiasi
• Reseksi operatif (jika fungsi Kavemostomi
paru masih baik) Segmentektomi
Lobektomi
Pneumonektomi
Pipa Endotrakeal Lumen Ganda
Penempatan kateter Fogarty dipandu dengan
bronkoskopi fiberoptik untuk mengontrol
perdarahan masif dari bronkus segemental
Thorax 2003;58:814–9
Anesth Analg 2003;97:1266–74
PNEUMOTORAKS
 PNEUMOTORAKS
Pneumotoraks à udara dalam rongga pleura

Klasifikasi Pneumotoraks
F Traumatik/iatrogenik
F Spontan :
Primer (tanpa diketahui sebabnya)
Sekunder (dengan penyakit penyerta)

Primer à 10% berulang

Sekunder à 40% berulang
MANIFESTASI KLINIS PNEUMOTORAKS
Gejala
• Nyeri dada
• Batuk
• Hiperpnea
• Dispnea / sesak
• Kelelahan
• Bisa minimal / tidak ada
• Ukuran tidak bisa dinilai dari gejala
 MANIFESTASI KLINIS PNEUMOTORAKS
Tanda
• Takikardia (paling sering)
• Penurunan ekspansi paru
• Hipersonor
• Penurunan bunyi napas ipsilateral
• Mungkin ada bunyi tambahan seperti clicking di apeks jantung
• Pada kondisi distres pernapasan berat: takikarida, hipotensi,
deviasi trakea, sianosis à pikirkan tension pneumotoraks
 Metode Kalkulasi Pneumotoraks secara Radiologis

Rhea (ACCP Guidelines)

Ukuran = [jarak interpleural (cm) di apeks + Pertengahan separuh atas
paru + pertengahan separuh bawah paru]/3

Normogram digunakan untuk

konversi ukuran pneumotoraks
ke volume
Metode Kalkulasi Pneumotoraks secara Radiologis

Light Index (BTS guidelines)

Volume pneumotoraks (%) = 100 – [(rata-rata diameter
paru)3/(rata-rata diameter hemotoraks)3 × 100]
Metode Kalkulasi Pneumotoraks secara Radiologis

Collins
Ukuran (%) = 4.2 + 4.7 [Jumlah jarak interpleural di
apeks, pertengahan bagian atas paru yang kolaps,
pertengahan bagian bawah paru yang kolaps]
 Etiologi Pneumotoraks Sekunder
Penyakit jalan napas COPD
Status asmatikus
Fibrosis kistik
Neonatus dengan hyaline membrane disease
Penyakit Interstisial Paru Sarkoidosis
Fibrosis paru idiopatik
Lyphangiomyomatosis
Tuberous sclerosis
Pneumokoniosis
Infeksi Tuberkulosis
Necrotizing bacterial pneumonia/lung abscess
HIV/AIDS - Pneumocystis jirovecii
Neoplasma Kanker paru primer
Keganasan paru / pleura
Vaskular Infark pulmoner
Penggunaan obat
Penyakit jaringan ikat
Pneumothoraks katamenial / endometriosis toraks
 Tension pneumotoraks

• Mekanisme katup 1 arah

• Inspirasi udara masuk, ekspirasi tidak dapat berbalik
• Tekanan intrapleural melebihi tekanan atmosfir saat
inspirasi maupun ekspirasi
• Kompresi mediastinum menurunkan cardiac output
sehingga berkurangnya venous return
 Tension pneumotoraks

Ø Gejala pneumotoraks
Ø Gejala kompresi jantung
Ø Gejala hipoksia otak
 PEMERIKSAAN FISIS PARU

• Inspeksi: - statis : asimetris,

bagian yang sakit cembung
- dinamis : yang sakit tertinggal
• Palpasi: - sela iga melebar
- fremitus melemah
• Perkusi: - hipersonor
• Auskultasi: - suara napas melemah - hilang

Sahn SA. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000;342:868-74.

 PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

– Garis kuncup
– Bayangan radiolusen/avaskular
– Kolaps paru
– Pendorongan mediastinum

Sahn SA. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000;342:868-74.

Tension Pneumotoraks
 PENATALAKSANAAN UMUM

• Mengeluarkan udara dari rongga pleura

• Dekompresi
• Chest tube / water sealed drainage (WSD)
• Mencegah timbulnya pneumotoraks ulang

Sahn SA. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000;342:868-74.

 LOKASI
Sela iga 5
Linea midaksilaris

Lateral sites: medial axillar

line
Algoritma Pemasangan Drain Dada
Terima Kasih