Samarinda, 14 September 2021

Nomor : 01/ASS/SL/IX/2021 Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Perihal : Mohon Arahan Dokumen Lingkungan Kota Samarinda
n Hidup Kegiatan/Usaha di
Samarinda

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pengurusan proses penerbitan perizinan kegiatan dan/atau usaha, maka dengan
ini kami mohon arahan kewajiban dokumen lingkungan hidup atas kegiatan dan/atau usaha kami.
Sebagai informasi awal rencana kegiatan dan/atau usaha kami adalah sebagai berikut :
1. Nama Penanggungjawab : dr. Rumaini
2. Alamat Penanggungjawab : Perum Sejahtera Permai blok M 2-3 Samarinda
3. Jabatan : Pemilik Sarana Apotek
4. No. Telp/HP : 08125300851
5. Nama Kegiatan/Usaha : Apotek Bambang Soeyanto
6. Jenis Kegiatan : Apotek
7. Skala Kegiatan :
a. Luas Lahan : 130,5 m2
b. Luas Bangunan : 66 m2
c. ………………. :
8. Lokasi Kegiatan/Usaha :
a. Jalan : Jl. DI. Panjaitan no. 10
b. Kelurahan : Sungai Pinang Dalam
c. Kecamatan : Sungai Pinang
9. Kegiatan Pendukung : Tidak
10. Status Kegiatan/Usaha *) : Telah beroperasi
11. Fotocopy Nomor Induk Berusaha (NIB)
12. Fotocopy KTP Penanggungjawab (terlampir)
13. Fotocopy Akta Perusahan (terlampir)
14. Fotocopy Legalitas Lahan (terlampir)
15. Gambar/layout rencana kegiatan dan/atau usaha (terlampir)
16. Bukti Pembayaran Pajak (terlampir)
17. Fotocopy Keterangan Domisili dari Kelurahan (terlampir)

Demikian disampaikan atas perhatian dan tindak lanjutnya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Dr. Rumaini

Catatan :
1. *) Pilih salah satu
2. Kegiatan/usaha yang berbadan hukum (PT/CV) wajib menggunakan kop surat dan nomor surat serta
melampirkan akta pendirian perusahaan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Rumaini
2. Alamat : Perum Sejahtera Permai blok M 2-3 Samarinda
3. No. KTP : 6472054808720015
4. Telp/Hp : 08125300851

Selaku penanggungjawab atas kegiatan dan/atau usaha :

1. Nama Kegiatan/Usaha : Apotek Bambang Soeyanto
2. Jenis Kegiatan : Apotek
3. Skala Kegiatan :
a. Luas lahan : 130,5 m2
b. Luas Bangunan : 66 m2
c. ……………… :
4. Lokasi Kegiatan/Usaha :
a. Jalan : Jl. DI. Panjaitan no. 10
b. Kelurahan : Sungai Pinang Dalam
c. Kecamatan : Sungai Pinang
5. Kegiatan Pendukung : Tidak
6. Status Kegiatan/Usaha *) : Telah beroperasi

dengan ini menyatakan bahwa :

a. Seluruh informasi yang kami sampaikan adalah benar dan sesuai.
b. Skala/besaran kegiatan tersebut di atas adalah skala kegiatan yang sama dengan
Permohonan Perizinan yang kami ajukan pada BP2TSP Kota Samarinda
c. Apabila ada ketidaksesuaian antara data yang kami sampaikan dengan fakta lapangan pada
saat kegiatan dan/atau usaha kami beroperasi maka kami siap dan bersedia untuk
bertanggungjawab dan menerima sanksi dengan Peraturan dan Perundang-undangan yang
berlaku.

Demikan Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Yang Membuat Pernyataan,

Dr. Rumaini