SURAT PERNYATAAN PENGGARAPAN TANAH NEGARA”

t
2

Ng an
Naa,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Joko Umbara

b. NIK : 3172031802690007

Cc. Tempat/Tanggal Lahir: Binangun, 18 Februari 1969

d. Jenis kelamin : Laki-laki

e. Agama : Islam

f. Pekerjaan : Petani/Pekebun

8. Alamat : Dusun Semparuk Sutera RT/RW 009/003

Desa Semparuk Kecamatan Semparuk.

Bahwa saya memang ada menguasai/menggarap diatas Tanah Negara, yang saya
pergunakan untuk lahan pertanian dengan keterangan sebagai berikut :

1. Letak tanah
a. Jalan Rt/.Rw
b. Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

pan

: Semparuk Kuala/ 06/VI,sekarang Rt. 14/Rw.05

: Semparuk

: Semparuk

: Sambas

: Kalimantan Barat

Batas-batas tanah garapan saya :

a. Utara : berbatasan dengan tanah Hariani

b. Selatan : berbatasan dengan tanah Mujah
c. Timur : berbatasan dengan Tanah Jasmi
d. Barat : berbatasan dengan tanah Pendi
2. Luas tanah 1 5.000 m2
3. Riwayat penguasaan tanah : am

ng

« Bahwa sebidang tanah tersebut diatas saya peroleh dari

hasil merfbiika hutan di atas tanah Negara dalam

keadaan semak belukar sejak tahun 2004 secara
bersama-sama dalam kelompok tani sampai sekarang,

4 Bahwa secara fisik lahan/tanah tersebut saya kuasai sepenuhnya beserta dengan
kelompok tani yang lain dan saya pergunakan untuk pertanian dengan tanaman
padi sampai saat sekarang,

Dipindai dengan CamScanner

SURAT PERNYATAAN PENGGARAPAN TANAH NEGARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Julia

b. NIK :6101135102720007

c. Tempat/Tanggal Lahir: Sui.Kelambu, 11 Februari 1927

d. Jenis kelamin : Perempuan

e. Agama : Islam

f. Pekerjaan : Rumah Tangga

g. Alamat : Dusun Pelatik Kuala RT/RW 008/004

Desa Singaraya Kecamatan Semparuk.

Bahwa saya memang ada menguasai/menggarap diatas Tanah Negara, yang saya
pergunakan untuk lahan pertanian dengan keterangan sebagai berikut :

1. Letak tanah
a. Jalan Rt/.Rw : Semparuk Kuala/ 06/VI,sekarang Rt. 14/Rw.05
b. Desa : Semparuk
Cc. Kecamatan : Semparuk
d. Kabupaten : Sambas
e. Provinsi : Kalimantan Barat

Batas-batas tanah garapan saya :

a. Utara : berbatasan dengan tanah Sanodi M.Ali

b. Selatan : berbatasan dengan tanah Iskandar

Cc. Timur : berbatasan dengan Tanah Rohani

d. Barat : berbatasan dengan tanah Syammsudi H. Wahab

2. Luas tanah :& 5.750 m2

3. Riwayat penguasaan tanah :

Bahwa sebidang tanah tersebut diatas saya peroleh dari

hasil membuka hutan di atas tanah Negara dalam
keadaan ' semak belukar sejak tahun 2004 secara
bersama-sama dalam kelompok tani sampai sekarang,

Dipindai dengan CamScanner

SURAT PERNYATAAN PENGGARAPAN TANAH NEGARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Aleng Gusky

b. NIK :3101131212710003

c. Tempat/Tanggal Lahir: Surabaya, 12 Desember 1971

d. Jenis kelamin » Laki-laki

e. Agama : Islam

f Pekerjaan : Petani/Pekebun

g. Alamat : Dusun Surabaya Kuala RT/RW 002/001

Desa Singaraya Kecamatan Semparuk.

Bahwa saya memang ada menguasai/menggarap diatas Tanah Negara, yang saya
pergunakan untuk lahan pertanian dengan keterangan sebagai berikut :

1.Letak tanah
a. Jalan R/.Rw : Semparuk Kuala/ 06/VI,sekarang Rt. 14/Rw.05
b. Desa : Semparuk
c. Kecamatan : Semparuk
d. Kabupaten : Sambas |
e. Provinsi : Kalimantan Barat
Batas-batas tanah garapan saya :
a. Utara : berbatasan dengan tanah Se.Sambas
b. Selatan : berbatasan dengan tanah Hariani
c. Timur : berbatasan dengan Tanah Kasmadi
d. Barat : berbatasan dengan tanah Widian Asdi
2. Luas tanah :& 8.750 m2

3. Riwayat penguasaan tanah :

Bahwa sebidang tanah tersebut diatas saya peroleh dari
hasil membuka hutan di atas tanah Negara dalam

keadaan semak belukar sejak tahun 2004 secara

bersama-sama dalam kelompok tani sampai sekarang,

4 Bahwa secara fisik lahan/tanah tersebut saya kuasai sepenuhnya beserta dengan
kelompok tani yang lain dan saya pergunakan untuk pertanian dengan tanaman

padi sampai saat sekarang,

es omc”#»”—»———usuu—

Dipindai dengan CamScanner

SURAT PERNYATAAN PENGGARAPAN TANAH NEGARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Iskandar

b. NIK : 6101130101660001

c. Tempat/Tanggal Lahir : Semparuk, 01 Desember 1966

d. Jenis kelamin » Laki-laki

e. Agama : Islam

f Pekerjaan : Petani/Pekebun

g. Alamat : Dusun Surabaya Kuala RT/RW 006/002

Desa Singaraya Kec. Semparuk.

Bahwa saya memang ada menguasai/menggarap diatas Tanah Negara, yang”saya

pergunakan untuk lahan pertanian dengan keterangan sebagai berikut :

1. Letak tanah .
h. Jalan RY/.Rw : Semparuk Kuala/06/VI,sekarang Rt.14/Rw.05
ii Desa : Semparuk
j-. Kecamatan : Semparuk
k Kabupaten : Sambas
l. Provinsi : Kalimantan Barat

Batas-batas tanah garapan saya :

4 Utara : dengan tanah Syamsudi H. Wahab, Julia,Rohani

b. Selatan : berbatasan dengan tanah Asdin Sipin
c. Timur : berbatasan dengan Tanah BP.KAPET
d. Barat : berbatasan dengan tanah Sabli Sa'ari
2. Luas tanah :& 14.000 m2

3. Riwayat penguasaan tanah :

Bahwa sebidang tanah tersebut diatas saya peroleh dari

hasil membuka hutan di atas tanah Negara dalam
keadaan semak belukar sejak tahun 2004 secara
bersama-sama dalam kelompok tani sampai sekarang,

Bahwa secara fisik lahan/tanah tersebut saya kuasai sepenuhnya beserta dengan
kelompok tani yang lain dan say

f . a pergunakan untuk pertanian dengan tanaman

padi sampai saat sekarang.

4.

Dipindai dengan CamScanner

SURAT PERNYATAAN PENGGARAPAN TANAH NEGARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Idayati

b. NIK :6101134405630003

c. Tempat/Tanggal Lahir: Pemangkat, 04 Mei 1963

d. Jenis kelamin » Perempuan

e. Agama : Islam

f. Pekerjaan : Petani/Pekebun

g. Alamat : Dusun Sintete RT/RW 006/011

Desa Singaraya Kecamatan Semparuk.

Bahwa saya memang ada menguasai/menggarap diatas Tanah Negara, yang saya
pergunakan untuk lahan pertanian dengan keterangan sebagai berikut :

1. Letak tanah
a. Jalan RW.Rw : Semparuk Kuala/ 06/VI,sekarang Rt. 14/Rw.05
b. Desa : Semparuk
c. Kecamatan : Semparuk
d. Kabupaten : Sambas
e. Provinsi : Kalimantan Barat

Batas-batas tanah garapan saya :

a. Utara : berbatasan dengan tanah Hefni dan Widian Asdi

b. Selatan : berbatasan dengan tanah Junaidi
c. Timur : berbatasan dengan Tanah Mawardi
d. Barat : berbatasan dengan tanah Rusmiah
2. Luas tanah :& 2.990 m2

3. Riwayat penguasaan tanah :

Bahwa sebidang tanah tersebut diatas saya peroleh dari

hasil membuka hutan di atas tanah Negara dalam
keadaan semak belukar sejak tahun 2004 secara
bersama-sama dalam kelompok tani sampai sekarang,

—-

“- Bahwa secara fisik lahar/tanah tersebut saya kuasai sepenuhnya beserta dengan

kelompok tani yang lain dan saya pergunakan untuk pertanian dengan tanaman
padi sampai saat sekarang.

Dipindai dengan CamScanner

SURAT PERNYATAAN PENGGARAPAN TANAH NEGARA K ,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Mawardi

b. NIK : 6101131608600002

c. Tempat/Tanggal Lahir: Semparuk, 18 Agustus 1960

d. Jenis kelamin » Laki-Laki

e. Agama : Islam

f. Pekerjaan : Petani/Pekebun

g. Alamat : Dusun Semparuk Sutera RT/RW 006/002

Desa Semparuk Kecamatan Semparuk.

Bahwa saya memang ada menguasai/menggarap diatas Tanah Negara, yang saya
pergunakan untuk lahan pertanian dengan keterangan sebagai berikut :

1. Letak tanah
a. Jalan Rt/.Rw : Semparuk Kuala/ 06/VI,sekarang Rt. 14/Rw.05
b. Desa : Semparuk
c. Kecamatan : Semparuk
d. Kabupaten : Sambas
e. Provinsi : Kalimantan Barat

Batas-batas tanah garapan saya :

a Utara : berbatasan dengan tanah Widian Asdi

b. Selatan " : berbatasan dengan tanah Pendi
c. Timur : berbatasan dengan Tanah Hairani
d. Barat : berbatasan dengan tanah Idayati
2. Luas tanah :t& 2.900m2

3. Riwayat penguasaan tanah :

Bahwa sebidang tanah tersebut diatas saya peroleh dari

hasil membuka hutan di atas tanah Negara dalam

keadaan semak belukar sejak tahun 2004 secara

bersama-sama dalam kelompok tani sampai sekarang,

Bahwa secara fisik lahan/tanah tersebut «
kelompok tani yang lain dan sa
padi sampai saat sekarang.

4.

aya kuasai sepenuhnya beserta dengan

ya pergunakan untuk pertanian dengan tanaman

Dipindai dengan CamScanner

SURAT PERNYATAAN PENGGARAPAN TANAH NE

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Hairani

b. NIK :6101131010560003

c. Tempat/Tanggal Lahir: Semparuk, 10 Oktober 1956

d. Jenis kelamin ! Laki-laki

e. Agama : Islam

f. Pekerjaan : Petani/Pekebun

g. Alamat : Dusun Semparuk Lorong, RT/RW 023/008

Desa Semparuk Kecamatan Semparuk.

Bahwa saya memang ada menguasai/menggarap diatas Tanah Negara, yang saya
pergunakan untuk lahan pertanian dengan keterangan sebagai berikut :

1. Letak tanah
a. Jalan Rt/.Rw : Semparuk Kuala/ 06/VI,sekarang Rt. 14/Rw.05
b. Desa : Semparuk
c. Kecamatan : Semparuk
d. Kabupaten : Sambas
e. Provinsi : Kalimantan Barat

Batas-batas tanah garapan saya :

a. Utara : berbatasan dengan tanah Aleng Gusky

b. Selatan : berbatasan dengan tanah Joko Umbara
c. Timur : berbatasan dengan tanah Asnawin
d. Barat : berbatasan dengan tanah Mawardi

2. Luas tanah :& 5.750 m2

3. Riwayat penguasaan tanah :

Bahwa sebidang tanah tersebut diatas saya peroleh dari

hasil membuka hutan di atas tanah Negara dalam

keadaan semak belukar sejak tahun 2004 secara

bersama-sama dalam kelompok tani sampai sekarang,

Bahwa secara fisik lahan/tanah tersebut s

kelompok tani yang lain dan sa

padi sampai saat sekarang.

4.

aya kuasai sepenuhnya beserta dengan

ya pergunakan untuk pertanian dengan tanaman
Dipindai dengan CamScanner
SURAT PERNYATAAN PENGGARAPAN TANAH NEGARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Kasmadi

b. NIK :610113090760005

c. Tempat/Tanggal Lahir: Semparuk, 09 Juli 1968

d. Jenis kelamin » Laki-Laki

e. Agama : Islam

f£ Pekerjaan : Petani/Pekebun

g. Alamat

: Dusun Semparuk Kuala RT/RW 016/006

Desa Semparuk Kecamatan Semparuk.

Bahwa saya memang ada menguasai/menggarap diatas Tanah Negara, yang saya
pergunakan untuk lahan pertanian dengan keterangan sebagai berikut :

1. Letak tanah
a. Jalan RU.Rw : Semparuk Kuala/ 06/VI,sekarang Rt. 14/Rw.05
b. Desa : Semparuk
c. Kecamatan : Semparuk
d. Kabupaten : Sambas
e. Provinsi

: Kalimantan Barat

Batas-batas tanah garapan saya :

a. Utara : berbatasan dengan tanah Sei.Sambas

b. Selatan : berbatasan dengan tanah Asnawin

c. Timur : berbatasan dengan Tanah Marsidi

d. Barat : berbatasan dengan tanah Aleng Gusky

2. Luas tanah

: & 8.750m2
3. Riwayat penguasaan tanah : "

Bahwa sebidang tanah tersebut diatas saya peroleh dari

hasil membuka hutan di atas tanah Negara dalam
keadaan semak belukar sejak tahun 2004 secara
bersama-sama dalam kelompok tani sampai sekarang,

Bahwa secara fisik lahan/tanah tersebut saya kuasai sepenuhnya beserta dengan
kelompok tani yang lain dan say

K : a pergunakan untuk pertanian dengan tanaman

padi sampai saat sekarang. |
4.

Dipindai dengan CamScanner

SURAT PERNYATAAN PENGGARAPAN TANAH NEGARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

ne m9 go TP

Nama : Muin

NIK :6101130604840002

Tempat/Tanggal Lahir: Suranbaya, 06 April 1984

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani/Pekebun

Alamat : Dusun Semparuk Sutera, RT/RW 006/002

Desa Semparuk Kecamatan Semparuk.

Bahwa saya memang ada menguasai/menggarap diatas Tanah Negara, yang saya
pergunakan untuk lahan pertanian dengan keterangan sebagai berikut :

1. Letak tanah
a. Jalan RY.Rw : Semparuk Kuala/ 06/VI,sekarang Rt. 14/Rw.05
b. Desa : Semparuk
c. Kecamatan : Semparuk
d. Kabupaten : Sambas
e. Provinsi : Kalimantan Barat

Batas-batas tanah garapan saya :

a. Utara : berbatasan dengan tanah Marsidi

b. Selatan : berbatasan dengan tanah Sabli Sa'ari
c. Timur : berbatasan dengan tanah Syamsudi H.Wahab
d. Barat : berbatasan dengan tanah Asnawin
2. Luas tanah : 6.900m2

3. Riwayat penguasaan tanah :

4.

Bahwa sebidang tanah tersebut diatas saya peroleh dari

hasil membuka hutan di atas tanah Negara dalam
keadaan semak belukar sejak tahun 2004 secara
bersama-sama dalam kelompok tani sampai sekarang,

Bahwa secara fisik lahan/tanah tersebut saya kuasai sepenuhnya beserta dengan

kelompok tani yang lain dan saya pergunakan untuk pertanian dengan tanaman
padi sampai saat sekarang.

Dipindai dengan CamScanner

SURAT PERNYATAAN PENGGARAPAN TANAH NEGARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Widian Asdi

b. NIK :3172036912800001

c. Tempat/Tanggal Lahir: Semparuk, 29 Desember 1980

d. Jenis kelamin : Perempuan

e. Agama : Islam

f. Pekerjaan : Rumah Tangga

g. Alamat : Dusun Semparuk Sutera RT/RW 009/003

Desa Semparuk Kecamatan Semparuk.

Bahwa saya memang ada menguasai/menggarap diatas Tanah Negara, yang saya
pergunakan untuk lahan pertanian dengan keterangan sebagai berikut :

1. Letak tanah -
a. Jalan Rt/.Rw - Semparuk Kuala/ 06/VI,sekarang Rt. 14/Rw.05
b. Desa : Semparuk
c. Kecamatan : Semparuk
d. Kabupaten : Sambas
e. Provinsi : Kalimantan Barat

Batas-batas tanah garapan saya :

a. Utara : berbatasan dengan tanah Sei.Sambas

b. Selatan : berbatasan dengan tanah Mawardi dan Idayati
c. Timur : berbatasan dengan Tanah Aleng Gusty
d. Barat : berbatasan dengan tanah Hefni
2. Luas tanah :& 7.175m2

3. Riwayat penguasaan tanah :

Bahwa sebidang tanah tersebut diatas saya peroleh dari

hasil membuka hutan di atas tanah Negara dalam

keadaan semak belukar sejak tahun 2004 secara ..

bersama-sama dalam kelompok tani sampai sekarang, mL

4. « mak .-. £ 1” SY
Bahwa secara fisik lahan/tanah tersebut saya kuasai “benuhnya beserta dengan"
kelompok tani yang lain dan saya pergunakan untuk" Pettani den :.
gan Igpamaer
padi sampai saat sekarang. A 1

Dipindai dengan CamScanner

SURAT PERNYATAAN PENGGARAPAN TANAH NEGARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Hefuni

b. NIK :6101130211720002

c. Tempat/Tanggal Lahir: Sari Laba, 02 Desember 1972

d. Jenis kelamin » Laki-laki

e. Agama : Islam

f£ Pekerjaan : Petani/Pekebun

g. Alamat

: Dusun Semparuk RT/RW 025/008

Desa Semparuk Kecamatan Semparuk.

Bahwa saya memang ada menguasai/menggarap diatas Tanah Negara, yang saya
pergunakan untuk lahan pertanian dengan keterangan sebagai berikut :

1. Letak tanah
a. Jalan RYU.Rw : Semparuk Kuala/ 06/VI,sekarang Rt. 14/Rw.05
b. Desa : Semparuk
Cc. Kecamatan : Semparuk
d. Kabupaten : Sambas
e. Provinsi : Kalimantan Barat

Batas-batas tanah garapan saya :

a. Utara : berbatasan dengan tanah Sei. Sambas

b. Selatan : berbatasan dengan tanah Rusmiah dan Idayati

c. Timur : berbatasan dengan Tanah Widian Asdi

d. Barat : berbatasan dengan tanah Ket Siong dan Hutan

2. Luas tanah :& 7.350 m2

3. Riwayat penguasaan tanah :

Bahwa sebidang tanah tersebut diatas saya peroleh dari

hasil membuka hutan di atas tanah Negara dalam
keadaan semak belukar sejak tahun 2004 secara

bersama-sama dalam kelompok tani sampai sekarang,

4.

Bahwa secara fisik lahan/tanah tersebut saya kuasai sepenuhnya beserta dengan

kelompok tani yang lain dan saya pergunakan untuk pertanian dengan tanaman
padi sampai saat sekarang.

Dipindai dengan CamScanner

SURAT PERNYATAAN PENGGARAPAN TANAH NEGARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
. NIK

: Rusnah
: 6101135003690004

Tempat/Tanggal Lahir: Surabaya, 10 Maret 1969

Agama
Pekerjaan

a.

c.

d. Jenis kelamin
e.

f.

g. Alamat

: Perempuan
: Islam
: Mengurus Rumah Tangga

: Dusun Semparuk Kuala, RT/RW 014/005

Desa Semparuk Kec. Semparuk

Bahwa saya memang ada menguasai/menggarap diatas Tanah Negara, yang saya
pergunakan untuk lahan pertanian dengan keterangan sebagai berikut :

Letak tanah
Jalan RV.Rw
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

mop TP

: Semparuk Kuala/ 06/VI,sekarang Rt.14/Rw.05

: Semparuk

: Semparuk

: Sambas

: Kalimantan Barat

Batas-batas tanah garapan saya :

g. Utara
h. Selatan
i. Timur
j. Barat

2. Luas tanah

: Berabatasan dengan asnawin

: Berbatasan dengan Mujah

: Berbatasan dengan Sabli sa'ari

: Berbatasan dengan Joko Umbara

: & 5.000 m?

3. Riwayat penguasaan tanah :

Bahwa sebidang tanah tersebut diatas saya peroleh dari

hasil membuka hutan di atas tanah Negara dalam
keadaan semak belukar sejak tahun 2004 secara
bersama-sama dalam kelompok tani sampai sekarang,

4. Bahwa secara fisik lahan/tanah tersebut saya kuasai sepenuhnya beserta dengan
kelompok tani yang lain dan saya pergunakan untuk pertanian dengan tanaman padi

sampai saat sekarang.

Dipindai dengan CamScanner