SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurfajrah
Tempat/Tanggal Lahir : Palu, 20 Mei 1999
NIK : 7271035505990004
Agama : Islam
Pendidikan/Program Studi : S1/Ilmu Keperawatan
Alamat : Jl. Jend H.M Soeharto
No.Telp : 082345096160

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Sehat Jasmani dan Rohani.
2. Berkelakuan baik.
3. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya,
serta tidak terlibat dalam tindakan kriminal dan terorisme.
4. Data, dokumen, dan/atau informasi yang disampaikan adalah benar.

Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data, dokumen, dan/atau informasi yang telah saya
sampaikan tidak benar, tidak sesuai dengan persyaratan ketentuan yang berlaku dan/atau ada
pemalsuan, maka saya bersedia untuk dibatalkan kelulusannya dan/atau dikenakan sanksi yang
sesuai dengan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.

Palu, 09 Juli 2021

Yang membuat
pernyataan,

(Nurfajrah)