I Berangkat dari : Loea

(tempat Kedudukan)
Ke : Hotel Kubra Kendari, Kendari
Pada tanggal : 22 – 02 - 2021

SUJASMIN, S.Pd.,M.Pd
NIP. 19850304 201101 1 012

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

V Tiba kembali di : Loea Telah diperiksa keterangan bahwa perjalanan dinas

(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar-benar dilaksanakan atas perintah nya
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada Tanggal : 22 – 02 – 2021
sesingkat-singkatnya.

SUJASMIN, S.Pd.,M.Pd
SUJASMIN, S.Pd.,M.Pd
NIP. 19850304 201101 1 012
NIP. 19850304 201101 1 012

VI Catatan lain – lain :

VI PERHATIAN
I Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan Negara Apabila menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.