DAFTAR PENILAIAN

PENANGANAN ATONIA UTERI

NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................

NPM : ..................................................................................................
TANGGAL UJIAN : ..................................................................................................
Skala Penilaian
No Tindakan
0 1 2
1 Menggunakan perlindungan diri
2 Mengganti sarung tangan kanan dengan sarung tangan panjang dan
melumuri tangan dengan betadine
3 Masukkan tangan secara obstetrik ke dalam lumen vagina
4 Meletakkan tangan kiri di atas perut ibu untuk memfiksasi uterus dari
luar
5 Lakukan kompresi uterus di fornik anterior dan pertahankan posisi ini
selama 5 menit

6 Melakukan KompresiBimanual Eksterna dengan cara :

a. Penolong berdiri menghadap ke sisi kanan ibu
7 b. Letakkan satu tangan pada abdomen didepan uterus, tepat
diatas sympisis pubis
8 c. Letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen
(dibelakang korpus uteri), usahakan memegang bagian
belakang uterus seluas mungkin
9 d. Perhatikan perdarahan pervaginam, bila perdarahan berhenti
pertahankan posisi tersebut hingga uterus dapat berkontraksi
dengan baik .
10 Melakukan penanganan kala IV
Total Nilai

Nilai = (total nilai / 20) x 100

Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan :

 DAFTAR PENILAIAN
PENANGANAN RETENSIO PLASENTA

NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................

NPM : ..................................................................................................
TANGGAL UJIAN : ..................................................................................................
Skala Penilaian
No Tindakan
0 1 2
1 Mengganti sarung tangan panjang
2 Mengosongkan kandung kemih
3 Meminta bantuan asisten untuk meregangan tali pusat sejajar lantai
4 Memasukkan satu tangan secara obstetrik ke dalam vagina dengan
menelusuri bagian bawah tali pusat, setelah mencapai serviks tangan
kiri penolong menahan fundus uteri.
5 Sambil tangan kiri menahan fundus uteri, tangan kanan masuk dalam
ke klavum uteri sehingga mencapai tempat implantasi plasenta,
kemudian membuka tangan seperti memberi salam (ibu jari merapat
ke pangkal jari telunjuk)
6 Menentukan tempat implantasi plasenta, temukan tepi plasenta yang
sudah terlepas. Kemudian menggerakkan tangan ke kiri dan kanan
sambil bergeser ke arah kranial sehingga permukaan maternal
plasenta terlepas.
7 Melakukan eksplorasi ulang untuk memastikan tidak ada bagian
plasenta yang masih melekat pada dinding uterus
8 Melakukan dorso kranial sambil mengeluarkan plasenta
9 Melakukan massase fundus uteri
Total Nilai

Nilai = (total nilai / 18) x 100

Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan :

 DAFTAR PENILAIAN
PENANGANAN PERSALINAN DISTOSIA
(MASSANTI – RUBIN)

NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................

NPM : ..................................................................................................
TANGGAL UJIAN : ..................................................................................................
Skala Penilaian
No Tindakan
0 1 2
1 Lakukan informed concent pada pasien sebelum melakukan tindakan

2 Siapkan alat alat yang diperlukan untuk pertolongan persalinan

3 Menggunakan perlindungan diri

Lakukan manuver Mc Roberts
Posisi ibu berbaring pada punggungnya, minta ibu menarik kedua
4
lututnya sejauh mungkin kearah dadanya. Minta dua asisten (boleh
suami atau anggota keluarganya) untuk membantu ibu.
Lakukan manuver Massanti
a. Penekananan pada bahu depan dengan menekan di bagian
5
suprapubis(abdomen approach)
b. Tidak menekan fundus
Lakukan manuver Rubin
a. Masukkan tangan ke jalan lahir hingga bahu depan bayi,
lakukan penekanan pada bagian belakang bahu sehingga bahu
6
terdorong ke depan ke arah dada
b. Pertimbangkan episiotomy
c. Tidak melakukan dorongan fundus
7 Lakukan pertolongan persalinan sesuai APN

8 Lakukan dekontaminasi alat.

9 Cuci tangan dan lepaskan perlindungan diri.

Lakukan perawatan pasca tindakan dan beri instruksi lanjut jika

10 diperlukan

11 Dokumentasikan dan beritahukan hasilnya pada ibu dan keluarga

Total Nilai

Nilai = (total nilai / 22) x 100

Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan :

 DAFTAR PENILAIAN
PENANGANAN PERSALINAN DISTOSIA
(MASSANTI – WOOD CORKSCREW)

NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................

NPM : ..................................................................................................
TANGGAL UJIAN : ..................................................................................................
Skala Penilaian
No Tindakan
0 1 2
1 Lakukan informed concent pada pasien sebelum melakukan tindakan

2 Siapkan alat alat yang diperlukan untuk pertolongan persalinan

3 Menggunakan perlindungan diri

Lakukan manuver Mc Roberts
Posisi ibu berbaring pada punggungnya, minta ibu menarik kedua
4
lututnya sejauh mungkin kearah dadanya. Minta dua asisten (boleh
suami atau anggota keluarganya) untuk membantu ibu.
Lakukan manuver Massanti
a. Penekananan pada bahu depan dengan menekan dibagaian
5
suprapubis(abdomen approach)
b. Tidak menekan fundus
Lakukan manuver Woods Corks crew
a. Masukkan 2 jari tangan kanan ke anterior bahu belakang.
b. Tekan bahu belakang dengan kedua jari kearah punggung bayi
6 sehingga bahu belakang lahir.
c. Lakukan rotasi 1800 kearah anterior (ke arah punggung bayi)
d. Lakukan lagi ke arah yang berlawanan untuk melahirkan bahu
depan.
7 Lakukan pertolongan persalinan sesuai APN

8 Lakukan dekontaminasi alat.

9 Cuci tangan dan lepaskan perlindungan diri.

Lakukan perawatan pasca tindakan dan beri instruksi lanjut jika

10 diperlukan

11 Dokumentasikan dan beritahukan hasilnya pada ibu dan keluarga

Total Nilai

Nilai = (total nilai / 22) x 100

Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan :

 DAFTAR PENILAIAN
PENANGANAN PERSALINAN DISTOSIA
(MASSANTI – SHWARTZ AND DIXON)

NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................

NPM : ..................................................................................................
TANGGAL UJIAN : ..................................................................................................
Skala Penilaian
No Tindakan
0 1 2
1 Lakukan informed concent pada pasien sebelum melakukan tindakan

2 Siapkanalat alat yang diperlukan untuk pertolongan persalinan

3 Menggunakan perlindungan diri

Lakukan manuver Mc Roberts
Posisi ibu berbaring pada punggungnya, minta ibu menarik kedua
4
lututnya sejauh mungkin kearah dadanya. Minta dua asisten (boleh
suami atau anggota keluarganya) untuk membantu ibu.
Lakukan manuver Massanti
a. Penekananan pada bahu depan dengan menekan di bagaian
5
suprapubis(abdomen approach)
b. Tidak menekan fundus
Lakukan manuver Shwartz and Dixon
a. Masukkan tangan mengikuti lengkung sacrum jari penolong
mencapai fosa antecubiti
b. Bila lengan tidak fleksi, mendorong lengan pada siku dengan
cara menekan dengan jari tengah
c. Setelah terjadi fleksi tangan, keluarkan tangan dari vagina
(menggunakan jari telunjuk untuk melewati dada dan kepala
bayi atau seperti mengusap muka), kemudian tarik hingga bahu
6
belakang dan seluruh lengan belakang dapat dilahirkan
d. Bahu depan dapat lahir dengan mudah setelah bahu dan lengan
belakang dilahirkan
e. Bila bahu depan sulit dilahirkan, putar bahu belakang ke depan
(jangan menarik lengan bayi tetapi dorong bahu posterior) dan
putar bahu depan ke belakang (mendorong anterior bahu depan
dengan jari telunjuk dan jari tengah operator) mengikuti arah
punggung bayi sehingga bahu depan dapat dilahirkan.
7 Lakukan pertolongan persalinan sesuai APN

8 Lakukan dekontaminasi alat.

9 Cuci tangan dan lepaskan perlindungan diri.

Lakukan perawatan pasca tindakan dan beri instruksi lanjut jika

10 diperlukan

11 Dokumentasikan dan beritahukan hasilnya pada ibu dan keluarga

Total Nilai

Nilai = (total nilai / 22) x 100

Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan :

 DAFTAR PENILAIAN
PENANGANAN PERSALINAN SUNGSANG (SPONTAN BRACH)

NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................

NPM : ..................................................................................................
TANGGAL UJIAN : ..................................................................................................
Skala Penilaian
No Tindakan
0 1 2
1 Menggunakan alat perlindungan diri
2 Memastikan syarat persalinan sungsang terpenuhi
a. Panggul adekuat
b. Letak bokong murni
c. Usia kehamilan sukup bulan
3 Meminpin ibu mengedan
4 Mencengkram bokong bayi dengan kedua ibu jari penolong sejajar
dengan panjang paha, jari-jari lain memegang daerah panggul
5 Mengarahkan bokong hingga skapula lahir
6 Melonggarkan tali pusat apabila terhimpit
7 Mengarahkan bokong kearah perut ibu (hiperlordosis) hingga kepala
lahir
8 Meletakkan bayi diatas perut ibu
9 Menilai sepintas keadaan bayi, tangisan, warna kulit dan tonus totot
10 Melanjutkan asuhan persalinan normal

Total Nilai

Nilai = (total nilai / 20) x 100

Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan :

 DAFTAR PENILAIAN
PENANGANAN PERSALINAN SUNGSANG (MANUVER KLASIK)

NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................

NPM : ..................................................................................................
TANGGAL UJIAN : ..................................................................................................
Skala Penilaian
No Tindakan
0 1 2
1 Menggunakan perlindungan diri
2 Mematikan syarat persalinan sungsang terpenuhi
a. Panggul adekuat
b. Letak bokong murni
c. Usia kehamilan sukup bulan
3 Memimpin ibu mengedan
4 Mengarahkan bokong hingga skapula lahir
5 Melonggarkan tali pusat apabila terhimpit
6 Malakukan manuver klasik
Mengarahkan tubuh janin ke atas kiri atau kanan arah perut ibu
kemudian lahirkan lengan janin yang berada di bagian belakang.
7 Arahkan tubuh janin ke kiri atau kanan arah bokong ibu kemudian
lahirkan lengan janin yang berada di bawah symphisis
8 Meletakkan bayi diatas tangan kiri, seperti posisi menungang kuda
9 Metakkan satu jari pada dagu bayi dan dua jari pada forsakanina
10 Menggunakan tangan lainnya, mencengkeram / memegang tengkuk
bahu bayi dan jari tengah mendorong oksipital sehingga kepala dalam
keadaanfleksi.
11 Meminta asisten menekan bagian kepala bayi di suprapubik.
12 Menarik badan janin ditarik ke bawah kemudian dielevasikan ke
perut ibu sesuai dengan jalan lahir
13 Meletakkan bayi diatas perut ibu
14 Menilai sepintas keadaan bayi, tagisan, warna kulit dan tonus totot

Total Nilai

Nilai = (total nilai / 28) x 100

Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan :

 DAFTAR PENILAIAN
PENANGANAN PERSALINAN SUNGSANG (MULLER)

NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................

NPM : ..................................................................................................
TANGGAL UJIAN : ..................................................................................................

Skala Penilaian
No Tindakan
0 1 2
1 Menggunakan perlindungan diri
2 Mematikan syarat persalinan sungsang terpenuhi
a. Panggul adekuat
b. Letak bokong murni
c. Usia kehamilan cukup bulan
3 Meminpin ibu mengedan
4 Melahirkan Bayi secara Bracht
Setelah bokong lahir, cengkram bokong secara Bracht:
Bokong digenggam oleh kedua tangan penolong, dimana kedua ibu
jari sejajar pada pangkal paha dan kedelapan jari lainnya pada
sacrum.
5 Melahirkan bahu dan tangan bayi secara Muller
Pegang bokong, sambil menarik lembut ke arah bawah
a. Pegang badan janin secara femuro – pelviks
6 Lahirkan bahu dan lengan depan dengan ekstraksi
a. Badan janin ditarik curam kebawah sejauh mungkin sampai
bahu depan tampak di bawah simpisis
b. Bila lengan belum lahir, lahirkan lengan depan dengan mengait
lengan bawahnya
7 Lahirkan bahu dan lengan belakang secara ekstraksi
a. Masih dengan cara femuro-pelvik tarik badan bayi ke atas
sampai bahu belakang lahir
b. Bila bahu belakang tidak lahir dengan sendirinya, lahirkan
lengan belakang dengan mengait lengan bawah dengan kedua
jari penolong
7 Lanjutkan pengeluaran kepala dengancaraMauriceau
Letakkan badan bayi seolah-olah menunggang kuda. Untuk penolong
kidal letakkan pada tangan kanan
8 Metakkan satu jari pada dagu bayi dan dua jari pada forsakanina
9 Menggunakan tangan lainnya, mencengkeram / memegang tengkuk
bahu bayi dan jari tengah mendorong oksipital sehingga kepala dalam
keadaan fleksi.
10 Meminta asisten menekan bagian kepala bayi di atas suprapubik.
11 Menarik badan janin ditarik ke bawah kemudian dielevasikan ke
perut ibu sesuai dengan jalan lahir
12 Letakkan bayi diatas perut Ibu (kemudian dilanjutkan dengan
penanganan bayi baru lahir) & pertolongan persalinan kala III & IV.
13 Bereskan alat, bahan dan perlengkapan rendam dalam larutan klorin.
14 Cuci tangan dan keringkan
`15 Lakukan pendokumentasian.
Total Nilai

Nilai = (total nilai / 30) x 100

Penguji : Tanda Tangan :

 DAFTAR PENILAIAN
PENANGANAN PERSALINAN SUNGSANG (LOVSET)

NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................

NPM : ..................................................................................................
TANGGAL UJIAN : ..................................................................................................

Skala Penilaian
No Tindakan
0 1 2
1 Menggunakan perlindungan diri
Melahirkan bahu dan tangan janin dengan cara lovset.
2 Putar janin 180 derajat, badan janin diputar setengah lingkaran
sambil melakukan traksi cunam/ tarik ke bawah, sehingga lengan
posterior berada di bawah simfisis (depan).
Bantu lahirkan lengan depan bila tidak dapat lahir dengan sendirinya.
3 Lengan dilahirkan dengan cara memasukkan satu atau dua jari pada
lengan atas serta menarik lengan tangan ke bawah melalui dada
sehingga siku dalam keadaan fleksi dan lengan depan lahir.
Putar kembali 180 derajat untuk melahirkan lengan kedua sambil
ditarik sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dan lahirlah
seluruh lengan.
4 Key point :
a. Hati – hati saat memutar badan janin
b. Putar kearah yang berlawanan (tergantung dari waktu kita
memutar badan janin yang pertama saat melahirkan lengan
pertama)
Lanjutkan pengeluaran kepala dengan cara Mauriceau
6 Letakkan badan bayi seolah-olah menunggang kuda. Untuk penolong
kidal letakkan pada tangan kanan
7 Metakkan satu jari pada dagu bayi dan dua jari pada forsakanina
Menggunakan tangan lainnya, mencengkeram / memegang tengkuk
8 bahu bayi dan jari tengah mendorong oksipital sehingga kepala dalam
keadaan fleksi.
9 Meminta asisten menekan bagian kepala bayi diatas suprapubik.
10 Menarik badan janin ditarik ke bawah kemudian dielevasikan ke
perut ibu sesuai dengan jalan lahir
11 Letakkan bayi diatas perut Ibu (kemudian dilanjutkan dengan
penanganan bayi baru lahir) & pertolongan persalinan kala III & IV.
12 Bereskan alat, bahan dan perlengkapan rendam dalam larutan klorin.
13 Cuci tangan dan keringkan
`14 Lakukan pendokumentasian.

Total Nilai

Nilai = (total nilai / 28) x 100

Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan :

 DAFTAR PENILAIAN
RESUSITASI

NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................

NPM : ..................................................................................................
TANGGAL UJIAN : ..................................................................................................

Skala Penilaian
No Tindakan
0 1 2
1 Mengenakan alat perlindungan diri
2 Melakukan langkah awal resusitasi bayi
Menjaga kehangatan bayi
3 Mengatur Posisi Bayi
4 Menghisap lendir
5 Mengeringkan bayi dan memberi rangsangan taktil
6 Mengatur posisi bayi kembali
7 Melakukan penilaian (menangis, warna kulit, denyut jantung)
8 Apabila langkah awal belum berhasil, lanjutkan VTP
Letakkan sungkup dengan menutup hidung dan mulut bayi
9 Lak kan en ila i ekanan i if eban ak 20 dalam ak 30
sambil melihat dada
10 Melakukan penilaian frekuensi jantung
11 Apabila belum berhasil, lakukan ventilasi tekanan positif sebanyak
20 dalam ak 30 ambil meliha dada
12 Melakukan penilaian frekuensi jantung
13 Menjaga kehangatan bayi
14 Mencuci tangan kembali sampai bersih di bawah air mengalir.
Total Nilai

Nilai = (total nilai / 28) x 100

Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan :

 INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI - FAKULTAS KEPERAWATAN & KEBIDANAN
PROGRAM STUDI SARJANA
Keputusan Menristekdikti RI Nomor 1103KEBIDANAN
/ KPT / I / 2018
Keputusan Menristekdikti RI Nomor 1103 / KPT / I / 2018
Kampus I : Jalan Rajawali Barat Nomor 38 Bandung 40184 Tel. ( 022 ) 6079141
Kampus III : Jalan Cihanjuang
Rajawali Barat Nomor
Nomor 30338(km
Bandung 40184 Barat 40559
6,3) Bandung 6079141
Tel. ( 022 ) 6647780

DAFTAR PENILAIAN
PELAYANAN KB- PEMASANGAN IMPLAN

NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................

NPM : ..................................................................................................
TANGGAL UJIAN : ..................................................................................................

Skala Penilaian
No Tindakan
0 1 2
1 Mencuci tangan sebelum dan setelah tindakan
2 Menggunakan alat perlindungan diri
3 Menentukan area pemasangan implan
4 Melakukan desinfektan diarea pemasangan implan dengan menggunakan betadine
5 Menggenakan duk streril/DTT
6 Melakukan anastesi secara intrakutan
7 Memastikan anastesi telah berekasi
8 Melakukan insisi 0,5-1 cm dengan menggunakan bisturi
9 Masukan trokar kebawah lapisan kulit hingga batas pertama
10 Masukan implan dan dorong kembali trokar hingga batas kedua
11 Memasukan pendorong dan lakukan withdrawal tehnik untuk menggeluarkan
implan yang ada didalam trocar
12 Mengeluarkan trokar perlahan-lahan sambil memastikan letak implan.
13 Menutup tempat insisi dengan menggunakan plester
14 Membalut area pemasangan implan dengan menggunakan perban

Total Nilai

Nilai = (total nilai / 28) x 100

Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan :

 INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI - FAKULTAS KEPERAWATAN & KEBIDANAN
PROGRAM STUDI SARJANA
Keputusan Menristekdikti RI Nomor 1103KEBIDANAN
/ KPT / I / 2018
Keputusan Menristekdikti RI Nomor 1103 / KPT / I / 2018
Kampus I : Jalan Rajawali Barat Nomor 38 Bandung 40184 Tel. ( 022 ) 6079141
Kampus III : Jalan Cihanjuang
Rajawali Barat Nomor
Nomor 30338(km
Bandung 40184 Barat 40559
6,3) Bandung 6079141
Tel. ( 022 ) 6647780

DAFTAR PENILAIAN
PELAYANAN KB PEMASANGAN IUD

NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................

NPM : ..................................................................................................
TANGGAL UJIAN : ..................................................................................................

Skala Penilaian
No Tindakan
0 1 2
1 Memasang spekulum vagina
2 Mengusap serviks dengan larutan antiseptik 2 sampai 3 kali
3 Menjepit serviks dengan tenakulum secara hati-hati
4 Memasukkan sonde uterus untuk menentukan posisi dan kedalaman kavum uteri
Panjang uterus 8 cm
5 Mengeluarkan sonde dan mengukur kedalaman kavum uteri pada tabung inserter
yang masih berada didalam kemasan sterilnya
6 Mengeluarkan inserter dari tempat kemasannya tanpa menyentuh permukaan yang
tidak steril
7 Memegang tabung AKDR dengan posisi leher biru dalam keadaan horizontal
(sejajar lengan AKDR)
8 Memegang serta menahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan
9 Melepaskan lengan AKDR dengan menggunakan teknik withdrawal
10 Mengeluarkan pendorong
11 Mengeluarkan sebagian dari tabung inserter dan menggunting benang AKDR
kurang lebih 3-4 cm
12 Mengeluarkan seluruh tabung inserter
13 Melepaskan tenakulum dengan hati-hati
14 Memeriksa serviks dan bila ada perdarahan dari tempat bekas jepitan tenakulum
15 Mengeluarkan spekulum dengan hati-hati
16 Membantu pasien mengenakan pakaian
Total Nilai

Nilai = (total nilai / 32) x 100

Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan :