Pembaruan pada

Diagnosis dan
Manajemen Penyakit
Trofoblas Gestasional
SLIDESMANIA.COM
 MATERI JURNAL

1. Abstrak
2. Pendahuluan
3. Epidemiologi
4. Genetik dan Patologi
5. Presentasi klinis, investigasi dan diagnosis
6. Penatalaksanaan
SLIDESMANIA.COM
 Abstrak
Penyakit trofoblas gestasional (GTD) muncul
dari plasenta abnormal dan dapat mencakup
kelainan pre-kanker hingga kanker.
GTN risiko rendah diobati dengan kemoterapi
Selain pemeriksaan histologis, studi agen multipel, dengan atau tanpa operasi
genetik molekuler dapat tambahan atau radioterapi mencapai tingkat
membantu mendiagnostik GTD. kelangsungan hidup sekitar 90%

Follow-up kadar hCG sangat penting Kemoterapi induksi dosis rendah

untuk diagnosis dinii dari neoplasia membantu mengurangi kematian dini
trofoblas gestasional (GTN)
SLIDESMANIA.COM

pada pasien dengan tumor yang luas

 Pendahuluan

Produksi hormon hCG yang

berlebihan
Neoplasia Trofoblas
•Mola hidatidosa parsial Gestasional (GTN)
•Mola hidatidosa komplit •Koriokarsinoma
•Placental site
throphoblastic tumor (PSTT)
•Epitheloid trophoblastic Hormon hCG merupakan
tumor (ETT) biomarker yang sangat baik untuk
•Atypical placental site menentukan perkembangan
nodule penyakit, responsm dan follow up
pasca perawatan
SLIDESMANIA.COM
 Epidemiologi
Kejadian mola

1/1000 kehamilan
hidatidosa di
sebagian besar dunia

Insiden pada negara 1-3/1000 kehamilan (CHM)

berpenghasilan tinggi 3/1000 kehamilan (PHM)

Insiden 1/40.000 kehamilan di Amerika Utara dan Eropa

9/2:40.000 di Asia tenggara
koriokarsinoma
SLIDESMANIA.COM

3.3/40.000 kehamilan di Jepang

 Mola hidatidosa tampaknya disebabkan oleh gametogenesis dan
fertilisasi yang abnormal, lebih sering terjadi pada usia reproduktif
yang ekstrem (<15 dan >45 tahun)

Riwayat kehamilan mola sebelumnya meningkatkan

risiko hingga 10 kali lipat
Defisiensi diet beta-karoten dan lemak hewani dianggap
sebagai faktor etiologi untuk mola komplit, tetapi tidak untuk
mola parsial.
SLIDESMANIA.COM

…..EPIDEMIOLOGI
 GENETIK DAN
PATOLOGI
SLIDESMANIA.COM
 Kehamilan Mola

Secara umum, mola hidatidosa komplit (CHM) terdiri dari vili hidropik hingga vesikel
semi-transparan dengan berbakai ukuran tanpa adanya plasenta normal

Diagnosis banding meliputi mola hidatidosa parsial, abortus hidropik, dan

gestasi non-molar dini dengan beberapa derajat hyperplasia trofoblas.

Secara histologis, mola komplit memiliki formasi cistern yang kemerahan, proliferasi
trofoblas, dan tidak adanya bagian janin. Atipia sitologi dan gambaran mitosis yang
signifikan sering terjadi.
SLIDESMANIA.COM
SLIDESMANIA.COM
 Koriokarsinoma

Secara umum, tumornya besar dengan area hemoragik dan nekrotik. Selain
pada uterus, dapat ditemukan di tuba, ovarium, paru-paru, hati, limpa, ginjal,
usus atau otak.

Secara histologis, koriokarsionama menunjukkan tidak adanya vili korionik dan

adanya trofoblas intermediet abnormal dan sitotrofoblas yang abnormal, dikelilingi
oleh sinsitiotrofoblas dengan area nekrosis, dan perdarahan.
SLIDESMANIA.COM
 Placental site trophoblastic tumor (PSTT)
PSTT tampak sebagai massa nodular berwarna putih kecokelatan hingga kuning
yang bervariasi dari 1-10 cm (rata-rata 5 cm) di dalam endomiometrium dengan
setengah dari kasus menginvasi jauh ke dalam myometrium.

Secara histologis, PSTT muncul dari trofoblas intermediet mononuclear di sisi ibu dari
placental bed.

Sel tumor memiliki membrane inti yang tidak teratur, inti hiperkromatik, dan
sitoplasma eosinofilik hingga amfofilik yang padat.
SLIDESMANIA.COM
 Epitheloid trophoblastic tumor (ETT)
Secara umum, tumor tampak sebagai nodul diskirit berwarna putih kecokelatan atau massa
hemoragik kistik yang menginvasi jauh ke dalam jaringan sekitarnya. Hampir setengahnya muncul
di serviks atau segmen bawah Rahim dan sebagian lagi di fundus dan ligamentum latum.

Secara histologis, ETT muncul dari tipe korionik trofoblas perantara. Pulau-pulau sel trofoblas
intermediet yang relative seragam dengan jumlah sedang dari eosinofilik untuk
membersihkan sitoplasma dan inti bulat dikelilingi oleh nekrosis yang luas dan terkait dengan
matriks seperti hialin

Nekrosis luas atau “geografis” sering terjadi. ETT dapat hidup berdampingan
dengan neoplasma trofoblas lainnya.
SLIDESMANIA.COM
 PRESENTASI KLINIS,
INVESTIGASI, DAN
DIAGNOSIS
SLIDESMANIA.COM
 Kehamilan Mola

Pasien biasanya datang dengan Ukuran uterus lebih besar

perdarahan vagina pada trimester dibandingkan dengan usia
kedua kehamilan

Pada inspekulum, produk Tampilan khas sarang lebah

kehamilan mola dapat pada pemeriksaan USG jarang
terlihat seperti vesikel terlihat pada trimester
pertama
SLIDESMANIA.COM
 Gestational Trophoblastic Neoplasia (GTN)

Kotak 1. Kriteria FIGO untuk diagnosis Gestational Trophoblastic Neoplasia (GTN)

1. Ketika fase plateau hCG berlangsung selama empat pengukuran selama

periode 3 minggu atau lebih; yaitu, hari 1, 7, 14, 21.

2. Bila ada peningkatan hCG selama tiga kali pengukuran mingguan berturut –

turut selama setidaknya 2 minggu atau lebih;hari 1, 7, 14.

3. Jika ada diagnosis secara histologis koriokarsinoma

SLIDESMANIA.COM
 Kotak 2. Alat untuk diagnosis Gestational Trophoblastic Neoplasia

1. Rontgen dada tepat untuk mendiagnosis metastasis paru dan

dapat digunakan untuk menghitung jumlah metastasis paru

untuk mengevaluasi skor risiko. CT-scan paru juga dapat

digunakan.

2. Metastasis hati dapat didiagnosis dengan USG atau CT-scan

3. Metastasis otak dapat didiagnosis dengan MRI atau CT-scan

SLIDESMANIA.COM
 Staging FIGO Deskripsi

I Tumor trofoblas gestasional terbatas pada korpus uteri

II Tumor trofoblas gestasional meluas ke adneksa atau

vagina, tetapi terbatas pada struktur genital.

III Tumor trofoblas gestasional meluas ke paru-paru, dengan

atau tanpa keterlibatan traktus genital.

IV Semua situs/tempat metastatic lainnya.

SLIDESMANIA.COM
 Penilaian faktor risiko WHO 0 1 2 4
dengan staging FIGO
Umur <40 >40 - -
Kehamilan sebelumnya Mola Abortus Term
Interval dari indeks kehamilan, bulan <4 4-6 7-12 >12

Pretreatment hCG mIU/mL <103 >103-104 >104-105 >105

Ukuran tumor termasuk uterus, cm - 3-4 ≥5 -

Tempat metastasis termasuk uterus Paru-paru Limpa, Traktus Otak,

Ginjal gastrointestinal hepar

Jumlah metastasis yang teridentifikasi - 1-4 5-8 >8

Kemoterapi gagal sebelumnya - - Single drug Dua atau

SLIDESMANIA.COM

lebih
 Pemantauan human Chorionic Gonadotropin

Untuk pemantauan GTN, uji hCG yang dapat mendeteksi semua bentuk hCG

termasuk beta-hCG, inti hCG, C-terminal hCG, nicked-free beta, inti beta, dan

lebih disukai dalam bentuk hiperglikosilasi

Untuk mengecualikan hasil positif palsu, tes ulang dengan alat lain atau tes hCG

urin dapat digunakan.

SLIDESMANIA.COM
 Gestational trophoblastic neoplasia setelah kehamilan non-molar

Karena hanya sekitar 50% GTN yang mengikuti kehamila mola, sisanya dapat

terjadi setelah aborsi spontan, kehamilan ektopik, atau kehamilan aterm.

Selain perdarahan vagina yang abnormal, gambaran klinis lainnya dapat mencakup

perdarahan dari tempat metastasis seperti hati, limpa, usus, paru – paru atau otak; gejala

paru-paru; dan tanda-tanda neurologis dari tulang belakang atau metastasis otak.
SLIDESMANIA.COM
 PENATALAKSANAAN
SLIDESMANIA.COM
 Evakuasi suction dan kuretase dibawah panduang USG adalah
metode yang disukai jika masih ingin mempertahankan fertilitas.

Direkomendasikan bahwa kanula suction 12-14 mm digunakan dan infus oksitoksin

intravena dimulai pada awal kuretase suction dan dilanjutkan selama beberapa jam
pasca operasi untuk meningkatkan kontraktilitas uterus

Apabila tidak ingin memiliki anak lagi, dapat dilakukan histerektomi.

Pemberian profilaksis kemoterapi metotreksat atau aktinomisin D pada

saat atau segera setelah evakuasi molar dikaitkan dengan penurunan
insiden GTN postmolar menjadi 3% - 8%.
SLIDESMANIA.COM

KEHAMILAN MOLA
 Kehamilan mola jarang terjadi bersamaan dengan kehamilan normal

Meskipun ada risiko tinggi aborsi spontan, sekitar 40% - 60%

mengakibatkan kelahiran hidup

Risiko GTN pada kehamilan mola dan normal yang terjadi bersamaan
dibandingkan dengan kehamila mola tunggal meningkat

Dengan tidak adanya komplikasi dan temuan genetik dan USG normal,
kehamilan dapat dilanjutkan.
SLIDESMANIA.COM

KEHAMILAN NORMAL YANG BERSAMAAN DENGAN KEHAMILAN MOLA

 Kotak 3. Rejimen Kemoterapi Agen Tunggal Lini Pertama untuk Gestational

Trophoblastic Neoplasia

1. Regimen MTX-FA 8 hari (50 mg MTX intramuscular pada hari 1,3,5,7 dengan asam folinat

15 mg per oral 24 jam setelah MTX pada hari 2,4,6,8); ulangi setiap 2 minggu.
Pasien dengan GTN risiko rendah (skor
risiko WHO 0-4) harus diobati dengan
2. Aktinomisin D pulse 1.25 mg/m2 intravena setiap 2 minggu salah satu protokol agen tunggal
metotreksat atau aktinomisin D
3. Aktinomisin D 0.5 mg intravena selama 5 hari setiap 2 minggu

4. Lainnya: MTX 30-50 mg/m2 intramuskular mingguan, MTX 200 mg/m2 infus setiap 2

minggu.
SLIDESMANIA.COM

GTN RISIKO RENDAH

 Tinjauan Cochrane pada tahun 2012, termasuk 513 pasien dalam lima uji coba
terkontrol secara acak menunjukkan bahwa actinomycin D (Act-D)
tampaknya lebih unggul daripada methotrexate (MTX)

Kemoterapi harus diganti dengan agen tunggal alternatif jika telah

ada respon yang baik terhadap agen pertama tetapi tingkat hCG di
atas normal

Jika ada peningkatan yang signifikan dalam tingkat hCG, perkembangan

mmetastasis atau resistensi terhadap kemoterapi agen tunggal, bisa
dimulai pengobatan mmenggunakan kemoterapi agen multipel
SLIDESMANIA.COM

…GTN RISIKO RENDAH

 Regimen

Regimen 1

Hari 1

Etoposide 100 mg/m2 infus intravena 30 menit

Actinomycin-D 0.5 mg bolus intravena

Regimen kemoterapi agen ganda
Methotrexate 100 mg/m2 bolus intravena
digunakan untuk mengobati GTN
200 mg/m2 infus intravena 12 jam
risiko tinggi. Yang paling umum
Hari 2 digunakan adalah EMA-CO
Etoposide 100 mg/m2 infus intravena 30 menit (etoposide, methotrexate,
Actinomycin-D 0.5 mg bolus intravena
actinomycin D, cyclophosphamide,
vincristine)
Asam folinik 15 mg intramuscular atau oral setiap 12 jam untuk 4 dosis

(dimulai 24 jjam setelah pemberian infus methotrexate)

Regimen 2

Hari 8

Vincristine 1 mg/m2 bolus intravena (maksimum 2 mg)

SLIDESMANIA.COM

600 mg/m2 infus intravena

GTN RISIKO TINGGI
Cyclophosphamide

Kedua regimen bergantian setiap minggu

 Di antara kelompok berisiko tinggi seperti yang didefinisikan oleh staging dan
klasifikasi FIGO, subkelompok dengan skor 13 atau lebih besar, serta pasien
dengan metatastasis luas ke hati atau otak, berkinerja buruk ketika diobati
dengan kemoterapi agen multiple lini pertama.

Untuk pasien dengan metastasis hati, dengan atau tanpa metastasis otak,
atau skor risiko yang sangat tinggi, EP (etoposide dan platinum)/EMA atau
rejimen kemoterapi lain yang lebih intensif (kotak 4), daripada EMA-CO,
dapat memberikan hasil dan respon yang lebih baik
SLIDESMANIA.COM

Gestational Trophoblastic Neoplasia Risiko Sangat Tinggi dan Terapi Penyelamatan

 Kotak 4. Terapi Penyelamatan

1. EP-EMA (etoposide, cisplatin, etoposide, methotrexate dan actinomycin-D)

2. TP/TE (paclitaxel, cisplatin/paclitaxel, etoposide)

3. MBE (methotrexate, bleomycin, etoposide)

4. VIP atau ICE (etoposide, ifosfamide, and cisplatin atau carboplatin)

5. BEP (bleomycin, etoposide, cisplatin)

6. FA (5-fluorouracil, actinomycin-D)

7. FAEV (foxuridine, actinomycin-D, etoposide, vincristine)

8. Kemoterapi dosis tinggi dengan sumsum tulang autologous atau transplantasi sel

induk.

9. Imunoterapi dengan pembrolizumab

SLIDESMANIA.COM

Gestational Trophoblastic Neoplasia Risiko Sangat Tinggi dan Terapi Penyelamatan

 Pada pasien dengan metastasis otak, peningkatan infus metotreksat menjadi 1

g/m2 akan membantu obat melewati sawar darah otak dan metotreksat

intratekal 12.5 mg dapat digunakan di beberapa pusat.

Pasien yang gagal EMA-CO sebagian besar diselamatkan dengan

paclitaxel dan etoposide bergantian dengan paclitaxel dan cisplatin

(TE/TP) atau dengan EP/EMA.

Untuk wanita yang gagal EP/EMA atau TE/TP, pilihannya mencakup

sejumlah rejimen kemoterapi standar atau dosis tinggi lainnya dengan

dukungan sel punca perifer autologous

SLIDESMANIA.COM

Gestational Trophoblastic Neoplasia Risiko Sangat Tinggi dan Terapi Penyelamatan

 Histerektomi dapat dipertimbangkan pada perdarahan uterus yang tidak terkontrol,

meskipun seringkali dapat dihindari dengan penggunaan embolisasi arteri uterine

Laparatomi mungkin diperlukan untuk menghentikan perdarahan pada

organ seperti hati, saluran pencernaan, ginjal, dan limpa.

Bedah saraf diperlukan jika ada perdarahan ke otak atau peningkatan

tekanan intracranial.
SLIDESMANIA.COM

PERAN PEMBEDAHAN
 Radioterapi memiliki peran terbatas dalam GTN, kecuali dalam pengobatan
metastasis otak, meskipun kemanjurannya dibandingkan dengan metroteksat
intratekal masih kontroversial.
SLIDESMANIA.COM

PERAN RADIOTERAPI
 Baik PSTT dan ETT kurang kemosensitif dibandingkan koriokarsinoma. Histerektomi
adalah cara pengobatan utama dalam banyak kasus dan pembedahan juga
memainkan peran penting dalam penyakit metastasis

Jika pemeliharaan fertilitas diinginkan, terutama pada lesi yang terlokalisir,

manajemen konservatif seperti kuretase uterus, reseksi histeroskopi, dan
kemoterapi dapat dipertimbangkan

Pada stadium lanjut, EP-EMA atau TE/TP dapat dipertimbangkan

SLIDESMANIA.COM

PSTT/ETT
 Setelah pengobatan GTN, pemantauan hCG follow-up setiap
bulan selama setidaknya 12 bulan sangat penting untuk
pengawasan kekambuhan. Kontrasepsi yang andal harus
digunakan selama periode ini.
Fertilitas, kehamilan dan keturunan di kemudian hari tidak
terpengaruh, meskipun konseling psikososial dan seksual
mungkin diperlukan untuk beberapa pasien.
SLIDESMANIA.COM

Follow-up
Kasih…..
Terima
SLIDESMANIA.COM