SURAT KUASA 

SUBSTITUSI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

NIK :
Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”
Pemberi Kuasa dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

NIK :
Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”
------------------------------------------------ K H U S U S ------------------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama serta kepentingan Pemberi Kuasa guna mewakili Pemberi
Kuasa dalam menghadiri sidang pengadilan sebagai berikut:

Pengadilan Negeri :
Dalam Perkara :
Nomor Perkara :
Hari/Tanggal :

Demikian surat kuasa substitusi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

_____________, __ _____________ ______

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Meterai Tempel
Rp. 6.000