SOAP INC

PRAKTIK ASUHAN KEBIDANAN HOLISTIK PERSALINAN DAN BBL

PADA “Ny. U USIA 35 TAHUN G3P2A0 UK 39-40 MINGGU
T/H/I/U INPARTU KALA I FASE LATEN”
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BANYU URIP

OLEH :

Nama Mahasiswa : Fitria Nathalia Maria Ke

NIM : P27824620019

KEMENTERIAN KESEHATAN R. I.
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURABAYA
JURUSAN KEBIDANAN
PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
TAHUN 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan Kebidanan Holistik Pada Persalinan dan BBL ini dilaksanakan sebagai
dokumen/laporan praktik Blok 4 yang telah dilaksanakan di Puskesmas Banyu Urip
Periode praktik tanggal, 13-19 Desember 2020 s.d 04-17 Januari 2021

Surabaya, 13 Desember 2020

Fitria Nathalia Maria Ke

NIM : P27824620019

Pembimbing Lahan Pembimbing Pendidikan 1 Pembimbing Pendidikan 2

Diah Anis Irawati, Amd.Keb Queen K. Nisa Mairo, SST.,M.Keb Ani M. Harumi, SST.,M.Keb
NIP : 197901082006042018 NIP : 198212132008012007 NIP : 197802142002122001

Mengetahui

Kepala Puskesmas Ketua Program Studi

dr. Era Kartikawati Evi Pratami, M. Keb

NIP : 197004302006042008 NIP : 197905242002122003

i
 TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 30-01-2021
Pukul : 10.00 WIB
Oleh : Fitria Nathalia Maria Ke

1.1. Data Subyektif

1.1.1. Biodata
Nama : Ny. U Nama : Tn. O
Umur : 35 Tahun Umur : 31 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa, Indonesia Suku/bangsa : Jawa, Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja Pekerjaan : Swasta
Alamat : Petemon Barat

1.1.2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan kenceng-kenceng sejak jam 04.00 WIB.

1.1.3. Riwayat menstruasi :

HPHT : Lupa ?
HPL : 31-01-2021(USG)
Menarche : 12 Tahun
Siklus : 28 Hari, teratur
Volume : Ganti pembalut 3 x/hari
Lama : ± 4-5 Hari
Disminorhea : Tidak
Flour Albus : Tidak

1.1.4. Riwayat Pernikahan : Ibu menikah 2x, pernikahan 1 lama 2 tahun,

pernikahan ke-2 lama 7 tahun.

2
 1.1.5. Riwayat Obstetri :

Kehamilan Persalinan
Hami Tempa
Penyulit/ Jenis Penolong/Tempat Usia Penyulit/
l Pemeriksa t BB/TB JK
Komplikasi Persalinan Bersalin (Tahun) Komplikasi
Ke Periksa
3000 gr/
1 - Bidan PMB Spontan Bidan/PMB P 6 -
48 Cm
2600 gr/
2 - Bidan PMB Spontan Bidan/PMB L 3 -
47 Cm
3 P E R S A L I N A N

Nifas KB
ASI Penyulit/Komplikasi Metode Lama Penyulit/Komplikasi
Ya - - - -
Ya - Kondom - -
I N I

1.1.6. Riwayat Kehamilan Sekarang :

 Keluhan pertrimester :
TM I :-
TM II :Ibu periksa di PKM Banyu Urip 1x, tidak ada keluhan (Periksa
Lab dan terapi kalk, BC)
TM III :Ibu periksa di PKM Banyu Urip 4x, Tidak ada keluhan (Pro
Swab dan diberikan terapi kalk dan BC)
 Usia Kehamilan saat merasakan gerakan janin pertama kali : UK 4
Bulan (16 Minggu)
 Imunisasi TT : TT5

1.1.7. Riwayat penyakit dahulu dan sekarang : Ny. U tidak pernah atau sedang
mengalami penyakit menurun (Hipertensi, Diabetes Melitus), menular
(HIV/AIDS, IMS), bahkan menahun (Penyakit Jantung dan Ginjal).

1.1.8. Riwayat penyakit keluarga : Keluarga Ny. U tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit menurun (Hipertensi, Diabetes Melitus), menular
(HIV/AIDS, IMS), bahkan menahun (Penyakit Jantung dan Ginjal).

1.1.9. Riwayat Operasi : Tidak Pernah

3
 1.1.10. Pola Kebiasaan sehari-hari
 Nutrisi : Ibu makan makan terakhir jam 06.00 WIB menu seimbang
terdiri dari nasi, tahu tempe dan sayur. Minum 1 gelas air.
 Eliminasi : Ibu belum BAB (terkhir kemarin pagi tanggal 29-01-
2021), BAK kurang lebih 4x sejak pagi.
 Aktivitas :Ibu berbaring ditempat tidur
 Istirahat : Ibu tidur terakhir jam 03.30 WIB

1.1.11. Keadaan Psikologi, Sosial dan Budaya : Kehamilan ini diinginkan, sumi
dan keluarga mendukung ibu dalam proses persalinan, pengambil
keputusan suami.

1.2. Data Obyektif

1.2.1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,5oC
Nadi : 81 x/menit
Respirasi : 19 x/menit

Antropometri
Berat Badan : 56 Kg
Tinggi Badan : 154 Cm

1.2.2. Pemeriksaan Fisik

Wajah : Tidak bengkak, tidak Pucat
Mata : Sklera putih, konjungtiva merah muda

4
 Mulut : Tidak ada karies pada gigi, bibir dan mukosa lembab
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan
vena jugularis
Dada : Simetris, tidak ada tarikan dada
Payudara : Tidak teraba massa abnormal, putting menonjol, areola
hiperpigmentasi, kolostrum (-)
Abdomen :
 Inspeksi : Tidak terdapat bekas SC, terdapat linea Nigra dan striae
albicans
 Palpasi :
 Leopold I : TFU 3 jari di bawah prosesus xypobideus (TFU Mc
Donald 30 Cm), teraba lunak, tidak melenting (bokong)
 Leopold II : Teraba keras menjang seperti papan di perut bagian
kiri (Punggung Kiri)
 Leopold III : Teraba keras, bulat danMelenting (kepala), sudah
masuk PAP
 Leopold IV : Divergen
 Auskultasi : DJJ (+) 142 x/menit, teratur
Genetalia : Terdapat pengeluaran lendir, darah (-), tidak oedem,
tidak varises, tidak ada hemoroid.
Ekstremitas : Tidak Bengkak, tidak ada gangguan Pergerakan

1.2.3. Data Penunjang

 VT tanggal 29-01-2021, Jam 10.05, hasil : ø 3 cm, eff 50%, Ketuban
Utuh, presentasi kepala, penurunan kepala H I (4/5)
 His : 2x 10 “20-25 detik”
 Hasil Laboratorium (tanggal 28-09-2020)
Hb : 9,0 g/dL PITC : NR
Golda : B (+) RPR : NR
Alb/Red : Negatif HbsAg : NR
 Hasil Laboratorium (tanggal 07-01-2021)

5
 Hb : 9,8 gr/dL
 Rapid Test Tanggal 30-01-2021 : Non-Reaktif

2. Analisa Data
G3P2A0 UK 39-40 Minggu, Tunggal Hidup Intra Uterine, Kala I Fase Laten,
Keadaan Janin dan Ibu Baik.

3. Penatalaksanaan Dan Evaluasi

1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
e/ Ibu dan keluarga mengerti keadaanya sekarang
2. Memfasilitasi informed concent dan menjelaskan tindakan selanjutnya
e/ Ibu dan keluarga mengerti dan menyutujui tindakan yang akan dilakukan
3. Menganjurkan ibu untuk jalan-jalan disekitar RB atau tidur miring kiri/makan
guna mempercepat penurunan kepala janin dan menambah tenaga ibu saat
proses persalinan
e/ Ibu mengerti dan bersedia
4. Mengajarkan ibu teknik relaksasi, untuk mengurangi sakit pada saat kontraksi
semakin sering
e/ Ibu mempraktikkan teknik relaksasi yang diajarkan petugas
5. Menyiapkan alat dan obat-obatan
e/ Alat dan obat-obatan sudah tersedia
6. Melakukan observasi kala I fase laten
e/ Hasil :
Jam 11.05 WIB : 3 x 10 “25-30 detik”, DJJ + 142 x/menit, Nadi 85 x/menit
Jam 12.05 WIB : 3 x 10 “25-30 detik”, DJJ + 148 x/menit, Nadi 79 x/menit

Tanggal : 30-01-2021
Jam : 12.50 WIB
S : Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering, dan keluar cairan seperti
Pipis.

6
O :
TD 110/80 mmHg, RR 19 x/menit, N 86 x/menit, suhu, 36,2 oC, VT (Jam 12.50
WIB) Hasil : ø 10 cm, eff 100%, Ketuban - (Jernih, pecah jam 12.48 WIB),
Molase 0, Presentasi kepala, denuminator UUK, penurunan kepala H IV 0/5,
tidak ada bagian kecil janin), His 4 x 10 “42 detik”, Djj 145 x/menit.Pada
genetalia terlihat dorongan meneran, tekanan anus dan pembukaan vulva.
A : G3P2A0 UK 39-40 Minggu Tunggal Hidup Intra Uterine Inparta Kala IIAktif
P :
1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan dan kemajuan
persalinan
e/ Ibu dan keluarga mengerti
2. Memberi makan atau minun ibu di sela-sela his untuk menambah tenaga dalam
proses persalinan
e/ Ny. U hanya minum air
3. Menganjurkan ibu untuk meneran saat ada his dan istirahat saat his hilang
e/ Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran petugas
4. Mendekatkan partus set, mencuci tangan dan menggunakan APD level 3
kemudian memimpin persalinan.
e/ Bayi Lahir spontan (Jam 12.59 WIB) langsung menangis, tonus otot baik,
kemerahan, A-S 7-8
5. Memotong tali pusat,
e/ Terlaksana.

Tanggal : 30-01-2021
Jam : 13.00 WIB
S : Mules
O : TD 100/80 mmHg, RR 19 x/menit, N 85 x/menit, Suhu 36,5oC, TFU setinggi
pusat, uterus globuler, Tali pusat memanjang, keluar darah tiba-tiba.
A : P3A0 Inpartu Kala III
P :

7
 1. Melakukan IMD
e/ Terlaksana.
2. Mengecek janin kedua
e/ Tidak ad janin kedua
3. Menyuntikkan Oksitosin 10 di paha kanan (1/3 paha bagian luar)
e/ Oksitosin sudah disuntikkan, UC keras
4. Melakukan PTT dan dorsal kranial bersamaan dengan adanya kontraksi,
setelah placenta di depan vulva, memilin placenta searah jarum jam sampai
placenta lahir
e/ Placenta lahir lengkap Jam 13.10 WIB
5. Melakukan masase uterus selam 15 detik untuk mencegah perdarahan
e/ UC keras
6. Mengecek kandung kemih dan menilai perdarahan
e/ Kandung kemih kosong, perdarahan ± 150 ml
7. Perineum rupture derajat 2, dan dilakukan penjahitan secara jelujur dan
subcutil
e/ Perineum ibu sudah dijahit
8. Membersihkan ibu dari darah dan lingkungan tempat tidur ibu
e/ Terlaksana

Tanggal : 30-01-2021
Jam : 13.25 WIB
S : Perut Mules
O : TD 110/80 mmHg, N 88 x/menit, Suhu 36,50C, RR 19 x/menit, TFU 1
Jari dibawah pusat, UC Keras, Kandung Kemih Kosong,perdarahan ± 20 cc
A : Kala IV
P :
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan
e/ Ibu mengerti kondisinya saat ini

8
 2. Mengoservasi TD, Nadi, Suhu, Kontraksi, TFU, Perdarahan dan kandung
kemih setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam
kedua
e/ Hasil :
 Jam 13.40 WIB : TD 110/70 mmHg, Nadi 80 x/menit, TFU 1 Jari ↓
pusat, UC Keras, Kandung Kemih Kosong, Perdarahan ± 5 cc
 Jam 13.55 WIB : TD 110/70 mmHg, Nadi 81 x/menit, TFU 1 Jari ↓
pusat, UC Keras, Kandung Kemih Kosong, Perdarahan -
 Jam 14.10 WIB : TD 100/70 mmHg, Nadi 83 x/menit, TFU 1 Jari ↓
pusat, UC Keras, Kandung Kemih Kosong, Perdarahan -
 Jam 14.40 WIB : TD 110/70 mmHg, Nadi 82 x/menit, Suhu 36,6oC,
TFU 1 Jari ↓ pusat, UC Keras, Kandung Kemih Kosong, Perdarahan ±
5cc.
 Jam 15.10 WIB : TD 110/70 mmHg, Nadi 83 x/menit, TFU 1 Jari ↓
pusat, UC Keras, Kandung Kemih Kosong, Perdarahan (-).
3. Mengajari ibu menilai kontraksi uterus dan cara masase perut apa bila uterus
lembek, serta memberitahu ibu untuk melapor petugas jika ada pengeluaran
darah yang banyak.
e/ Ibu mempraktikkan dan bersedia melapor
4. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini seperti miring kanan/kiri untuk
mempercepat proses pemulihan.
e/ Ibu bersedia
5. Melakukan dekontaminasi alat dengan larutan klorin selama 10 menit, lalu
mencuci bilas
e/ Terlaksana
6. Melengkapi Partograf
e/ Hasil terlampir

4 Asuhan Kebidanan pada Bayi Baru Lahir

Tanggal/jam pengkajian : 30-01-2021/ 13.30WIB
Tempat : Puskesmas Banyu Urip

9
1. Data Subjektif
Bayi lahir spontan langsung menangis kuat, kulit kemerahan, tonus otot baik
30-01-2021 pukul 12.59 WIB.

2. Data Objektif
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Tangis : Bayi menangis spontan
Tonus : Bergerak aktif
Kulit : Kemerahan
Jenis Kelamin : Perempuan ♀
b. Tanda-tanda Vital
RR : 45 x/menit S : 36,2oC
HR : 140 x/menit
c. Antropometri
BB : 3700 gram LK : 33 cm
PB : 50 cm
d. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala: tidak ada caput succedaneum atau chepal hematoma
b. Muka: warna kulit merah
c. Mata : simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda
d. Hidung: tidak ada pernafasan cuping hidung.
e. Mulut: bibir berbentuk dan simetris, tidak ada sumbing atau palatokisis.
f. Telinga : simetris, kuat dan tegak
g. Leher : tidak ada keterbatasan pergerakan
h. Dada: simetris, tidak ada retraksi dada.
i. Abdomen: tali pusat tambak basah, dan terbungkus kasa.
j. Punggung: tidak ada spinabifida
k. Genetalia: testis sudah turun.
l. Anus: ada lubang anus

10
 m. Ekstremitas: simetris, terdapat garis pada telapak tangan, tidak terdapat
polidaktil dan syndaktil
e. Reflek
1) Reflek rooting +(mencari)
2) Reflek sucking+ (menghisap)
3) Reflek Grasp + (menggenggam)

3. Analisa
Bayi Baru Lahir Normal

4. Penatalaksanaan
(13.35)Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan
e/ Ibu mengerti kondisi bayinya
(13.36)Menjaga bayi tetap hangat dengan membungkus bayi dengan kain
yang kering dan bersih, serta membersihkan bayi dari sisa darah.
e/ Terlaksana
(13.37)Melakukan perawatan tali pusat yaitu tali pusat hanya dibungkus
dengan kasa steril.
e/ Terlaksana, talipusat basar dan tidak ada perdarahan
(13.38)Memberikan injeksi vitamin K 1 mg secara IM di paha kiri untuk
mencegah perdarahan
e/ Bayi menangis
(13.39)Memberikan salep mata (Oxytetracycline 1%)
e/Terlaksana
(13.40)Menjaga suhu tubuh bayi dengan memakaikan pakaian yang bersih
dan dibedong.
e/ Suhu bayi normal
(13.41)Melakukan bonding attachment antara ibu dan bayi dengan tujuan
agar ibu dapat melakukan perannya dalam memberikan kenyamanan,
kehangatan dan memberikan ASI kepada bayinya.
e/ Ibu bersedia, dan sangat senang saat bayi berada disampingnya.

11
(13.42)Memastikan bayi mendapatkan ASI yang cukup dengan menganjurkan
ibu untuk meneteki setiap 1 jam.
e/ Ibu bersedia
(13.43)Memberitahu ibu tentang tanda bahaya bayi baru lahir (Tidak bisa
menyusu, kejang, mengantuk atau tidak sadar, frekuensi napas < 20
kali/menit atau apnu (pernapasan berhenti selama >15 detik) ,
frekuensi napas > 60 kali/menit, merintih, tarikan dada bawah ke
dalam yang kuat, dan segera malapor kepada petugas jika terdapat
salah satu tanda.
e/ Ibu mengerti dan bersedia
(14.38)Memberikan imunisasi hepatitis B 1 jam setelah vit K. Imunisasi
hepatitis B telah diberikan dipaha kanan.
e/ Bayi sudah diberikan imunisasi Hb0 dan bayi menangis, tidak ada
kemerahan dibekas suntikan

12