FORM PENILAIAN KONDISI BANGUNAN

GEDUNG PUSKESMAS PEMBANTU (PUSTU) KABUPATEN SUKOHARJO

DATA UMUM PUSTU

Nama Pustu :_______________________________________________

Jenis Pustu :_______________________________________________
No. Urut Pustu :_______________________________________________
Alamat Pustu :_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Tahun Pembangunan :_______________________________________________
Tahun Terakhir Perbaikan :_______________________________________________
Data Tambahan :_______________________________________________

DATA BANGUNAN PUSTU

Fungsi bangunan : ruang perawatan ruang pelayanan umum

ruang dokter ruang obat-obatan
ruang administrasi KM/WC
mushola lainnya ………….

Lantai bangunan : 1 lantai 2 lantai __ lantai

Pondasi : batu kali footplat batu bata

Struktur atas : beton bertulang pasangan bata rangka baja

Kuda-kuda : kayu baja WF baja ringan

Penutup lantai : keramik ubin plesteran

Dinding : pasangan bata pas. Batako dinding kayu/paritisi

Kusen : kayu alumunium baja

Daun Pintu : pintu panel triplek kaca

Langit-langit : triplek jebesmen GRC

Penutup atap : genteng asbes baja ringan

Pagar : pasangan bata kayu besi

 FORM PENILAIAN KONDISI BANGUNAN
GEDUNG PUSKESMAS PEMBANTU (PUSTU) KABUPATEN SUKOHARJO

Perkerasan Luar : plesteran paving tidak ada

 FORM PENILAIAN KONDISI BANGUNAN
GEDUNG PUSKESMAS PEMBANTU (PUSTU) KABUPATEN SUKOHARJO

inding kayu/paritisi
KOMPONEN ARSITEKTURAL
Volume Kerusakan Tingkat Jenis
No. Elemen/ Sub Elemen
Volume Eksisting Kerusakan Kerusakan
Penutup Atap
_______ bh/m
1 Penutup atap ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
2 Bubungan ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
3 Lisplang ……….. %
m2/ttk
Langit-langit
_______ bh/m
1 Rangka plafond ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
2 Penutup plafond ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
3 Cat plafond ……….. %
m2/ttk
Dinding dan Partisi
_______ bh/m
1 Pasangan bata ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
2 Plester aci ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
3 Cat dinding ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
4 Partisi ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
5 Keramik dinding ……….. %
m2/ttk
Pintu
_______ bh/m
1 Kusen ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
2 Daun pintu ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
3 Kunci dan Handel ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
4 Engsel ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
5 Cat pintu ……….. %
m2/ttk
Jendela
_______ bh/m
1 Kusen ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
2 Daun jendela ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
3 Kunci dan Handel ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
4 Engsel ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
5 Cat jendela ……….. %
m2/ttk
 _______ bh/m
5 Cat jendela ……….. %
m2/ttk

Volume Kerusakan Tingkat Jenis

No. Elemen/ Sub Elemen
Volume Eksisting Kerusakan Kerusakan
Lantai
_______ bh/m
1 Penutup lantai ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
2 Dasar lantai ……….. %
m2/ttk

KOMPONEN STRUKTURAL
Volume Kerusakan Tingkat Jenis
No. Elemen/ Sub Elemen
Volume Eksisting Kerusakan Kerusakan
Struktur Atap
_______ bh/m
1 Kuda-kuda ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
2 Gording ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
3 Kasau ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
4 Reng ……….. %
m2/ttk
Struktur Atas
_______ bh/m
1 Pelat ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
2 Kolom Utama ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
3 Kolom Praktis ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
4 Balok Induk ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
5 Balok Anak ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
6 Ringbalk ……….. %
m2/ttk
Struktur Bawah
_______ bh/m
1 Pondasi ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
2 Sloof ……….. %
m2/ttk
KOMPONEN UTILITAS
Volume Kerusakan Tingkat Jenis
No. Elemen/ Sub Elemen
Volume Eksisting Kerusakan Kerusakan
Instalasi Listrik
_______ bh/m
1 Instalasi kabel ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
2 Lampu ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
3 Stop kontak ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
4 Saklar ……….. %
m2/ttk
Instalasi Air Bersih
_______ bh/m
1 Pompa ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
2 Tangki Air ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
3 Bak Air ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
4 Instalasi pipa ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
5 Keran ……….. %
m2/ttk
Instalasi Air Kotor
_______ bh/m
1 Water closet ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
2 Instalasi pipa ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
3 Septic tank ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
4 Saluran air kotor ……….. %
m2/ttk
Instalasi Komunikasi
_______ bh/m
1 Telepon ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
2 Tata suara ……….. %
m2/ttk
Instalasi Air Hujan
_______ bh/m
1 Talang ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
2 Pipa ……….. %
m2/ttk
KOMPONEN TATA LINGKUNGAN
Volume Kerusakan Tingkat Jenis
No. Elemen/ Sub Elemen
Volume Eksisting Kerusakan Kerusakan
Pagar dan Gerbang
_______ bh/m
1 Pagar ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
2 Pintu Gerbang ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
3 Cat Pagar ……….. %
m2/ttk
Saluran Air Kotor dan Air Hujan
_______ bh/m
1 Saluran Drainase ……….. %
m2/ttk
Taman dan Parkir
_______ bh/m
1 Bidang perkerasan ……….. %
m2/ttk
_______ bh/m
2 Vegetasi ……….. %
m2/ttk