PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN BATULAYAR
DESA SANDIK
KEPALA DUSUN PEREMPUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK BISA DI VAKSIN

Nomor : 06 / Kds. P / XI / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dusun Perempung, Desa Sandik, Kecamatan
Batulayar Kabupaten Lombok Barat, menerangkan dengan sebenarnya kepada :

1. Nama : MUNIAH
2. Tempat Lahir / umur : Perempung, 01 – 07 - 1951
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : -
5. Agama : Islam
6. Alamat : Dusun Perempung, Desa Sandik, Kecamatan Batulayar,
Kabupaten Lombok Barat.

Yang tersebut namanya diatas adalah memang benar penduduk yang berdomisili dan
bertempat tinggal di wilayah kami dan memang benar keadaanya tidak bisa di vaksin
dikarenakan memiliki riwayat penyakit dan tekanan darah tinggi.

Demikian dibuat surat keterangan ini dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Perempung, 19 November 2021

Kepala Dusun Perempung

( DEDI SURIYADI )