KECAMATAN BATULAYAR
DESA SANDIK
KEPALA DUSUN PEREMPUNG
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dusun Perempung, Desa Sandik, Kecamatan
Batulayar Kabupaten Lombok Barat, menerangkan dengan sebenarnya kepada :
1. Nama : WARDIANA
2. Tempat Lahir / umur : Perempung, 21 – 04 - 1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : -
5. Agama : Islam
6. Alamat : Dusun Perempung Baru, Desa Sandik, Kecamatan
Batulayar, Kabupaten Lombok Barat.
Yang tersebut namanya diatas adalah memang benar penduduk yang berdomisili dan
bertempat tinggal di wilayah kami dan memang benar keadaanya tidak bisa di vaksin
dikarenakan memiliki tekanan darah tinggi.
( ZAENUDIN )