SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Mohamad Zumar Tasnim Aini

NIM : 175060200111018
Program Studi : Teknik Mesin
Alamat Asal : Jl. KH. Harun No. 03, Tukangkayu, Banyuwangi, Jawa Timur
68416
Alamat di Malang : Jl. Kembang Kertas IV No. 4, Lowokwaru, Kota Malang 65141
No. HP : 081213141461

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi protocol Kesehatan pencegahan
COVID-19 yang diterapakan pada:

Nama mitra : Laboratorium Evaluasi Tekstil FTI UII Jogja

Alamat mitra : Jl. Kaliurang No. km 14,5, Ngemplak, Sleman, Yogyakarta 55584

yang merupakan lokasi pengambilan data penelitian saya. Apabila saya melanggar peraturan
yang telah diterapkan, maka saya bersedia menerima sanksi yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 17 November 2021

Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Abdul Lathief Harun Mohamad Zumar Tasnim Aini

175060200111018
Catatan:
Lampirkan Scan KTP pada halaman selanjurnya.