DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 TOMONI TIMUR
Alamat:Desa Kertaraharjo,kec.Tomoni Timur,Kab.luwu Timur,91972
Dasar :
Nama : …………………………………………………………………….
Kecamatan ………………………………………………….
Kabupaten ………………………………………………….
Nama : ……………………………………………………………………..
NISN : ……………………………………………………………………..
Kelas : ……………………………………………………………………..
1. Setuju / tidak setuju *) putra putrinya melaksakana KBM secara tatap muka
2. Melaksanakan peraturan / protocol kesehatan yang berlaku
3. Menjaga kesehatan putra putrinya
4. Mematuhi peraturan / tata tertib yang berlaku di SMPN 1 TOMONI TIMUR
Yang menyatakan
……………………………………
1. Setuju / tidak setuju *) putra putrinya melaksakana KBM secara tatap muka
2. Melaksanakan peraturan / protocol kesehatan yang berlaku
3. Menjaga kesehatan putra putrinya
4. Mematuhi peraturan / tata tertib yang berlaku di SDN 135 Binano
Demikian berita acara ini di buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Wali Murid
……………………………………..