KESEHATAN DAERAH MILITER I /BUKIT BARISAN FK 28

RUMAH SAKIT TINGKAT II PUTRI HIJAU

PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI

Nomor Rek. Med :

Rumah Sakit : ....................................... PERHATIAN !
Bagian : ....................................... *) - Beri tanda V pada kotak-kotak ( ) yang dimaksud
Dokter yang meminta : ....................................... - Setiap permintaan darah, harap disertai contoh darah beku 5 cc
Nama Pasien : ....................................... minimal 2 cc
Anak /istri/Suami dari : ....................................... - Nama dan identitas Pasien pada fomulir dan contohdarahnya sama
Pangkat : .......................................
Kesatuan : ....................................... - Sebelum transfusi, cocokan etiket pada kantong darah dengan
Tgl.Lahir / Umur : ....................................... nya yang disertakan dan dengan identitas Pasien yang akan
Bangsa : ....................................... ditransfusi, Bila ada ketidakcocokan, segera kembalikan ke Bank
Tgl. Permintaan : ....................................... Darah RSPH
Tgl. Diperlukan : ........................................

HARAP DIBERIKAN
Diagnosis klinis : ............................................. Darah lengkap *) Red Cells
Concentrate *)
Alasan transfusi : ............................................. Segar ( < 48 jam ) : ........... cc ( Packed Cells )
Hb ........................................... gr% Baru ( < 6 hari ) : ........... cc biasa : .................cc
Transfusi sebelumnya *) Ya Tidak biasa : .......... cc cuci : .................cc
Kapan : ............................................................ Plasma *)
Reaksi transfusi *) Ya Tidak Plasma biasa : ......................................cc
Gejala –gejala : Fresh Frozen Plasma (FFN ) : .....................................cc
Fakor pembekuan *)
Apakah pernah diperiksa serologi golongan darah Thrombocyt Concentrate (TC) : .....................kantong
(Coombs test) ? Ya Tidak Cryoprecpitate – AHF : .....................kantong
Dimana : Kapan : ................. Buffycoat- granulocyl concentrate : ......................kantong
Hasil : Lain-lain : .....................kantong

Khusus untuk pasien wanita : Nama dan tanda tangan petugas Nama tanda tangan dokter
1. Jumlah kehamilan sebelumnya : yang mengambil contoh darah pasien yang meminta darah &cap
Rumah Sakit
2. Pernah abortus .............................................
3. Adakah sebelumnya penyakit hemolitik pada bayi ( HDN ) ?

DIISI OLEH PETUGAS BANK DARAH TINGGKAT II PUTRI HIJAU

Telah diberikan darah golongan dengan ABO RHESUS
Contoh darah Pasien : perincian : LAIN2
Diterima tgl :
Jam : Jumlah yang Jenis No Tgl.
ATD penerima : dikeluarkan Pengambilan
cek/kantong darah
ABO RHESUS LAIN2 1
2
3
Hasil Cross *) 4
Compatible (cocok) 5
Incompatible (tidak cocok) 6
Tanpa cross 7
ATD pemeriksaan :
ATD yang mengeluarkan darah : 8
9
Tanggal : Jam : 10
Kantong ke : ................... No : .......... 11
Tgl. / Jam : 12
Untuk Pasien : 13
Ruangan : 14
Yang menerima : 15
( Nama jelas )
KESEHATAN DAERAH MILITER I /BUKIT BARISAN FK 29
RUMAH SAKIT TINGKAT II PUTRI HIJAU
FOMULIR PERMINTAAN LABORATORIUM

Nama penderita : ...................... Umur : ............ Tahun Anak/Istri/Suami dari : ........

Pangkat : ....................... NRP : ................... Kesatuan : ........
No. Laboratorium : ...................... No CM : ................... Ruangan/Poliklinik : ........
Permintaan Dr. : ............................................................. Tanda Tangan Dokter Yang Menerima : ........
Diagnosa Klinik : ............................................................. Tanggal : ........
Sampel diambil pukul : ............................................................. Sampel diterima pukul : ........
Status : Askes: AD, AL, AU, Polri, Departemen

UNTUK PEMERIKSAAN YANG DIINGINKAN HARAP DIBERI TANDA PADA

* puasa 12 jam sebelum pemeriksaan, hubungi petugas laboratorium
Urin tampung 24 jam + pengawet
HEMATOLOGI KOAGULASI LAIN-LAIN ANALISA LCS
Hematologi Rutin Waktu pendarahan Malaria Protein
Haemoglobin Waktu pembekuan Filaria Glukosa
Hematokrit Protrombine time Golongan darah ABO None & Prady
Eritrosit APTT Golongan darah Rhesus Jumlah sel
Leukosit LE Reaksi Hitung jenis
sel
Hitung jenis leukosit LE Sel Chlorida
Trombosit Jumlah esoinofil
Nilai MCV, MCH, MCHC
LED
Retikulosit
Gambaran darah tepi
KIMIA
HATI DIABETES LEMAK JANTUNG
Bilirubin total Glukosa puasa Trigliserida CPK
Bilirubin direk Glukosa 2 jam PP Cholesterol total CKMB
SGPT / ALT Glukosa sewaktu Cholesterol HDL SGOT / AST
AGOT / AST Test Toleransi Glukosa / TTG Cholesterol LDL
Alkali fosfatase Glukosa kurva harian
GT
Protein total
Albumin
Globulin
GINJAL-HIPERTENSI ELEKTROLIT – GAS DARAH KIMIA LAIN
Ureun Analisa gas darah
Kreatinin Kalium
Asam Urat Natrium
Creatinine Clearance Test Klorida
Urea Clearance Test Calcium total
IMUNO SEROLOGI
HEPATITIS PHP (Penyakit Hubungan Seks) IMUNOLOGI LAIN PENANDA TUMOR
Hbs Ag T PHA ASTO AFP
Anti HBs VDRL Widal CEA
Anti HAV IgM GO (sediaan langsung) CRP
MIKROBIOLOGI
Biakan Preparat Langsung Biakan MRSA BTA
(mikroskopis)
(Bahan : ............) Pewarnaan Gram Biakan BTA
Resistensi Diphteria Resistensi
Biakan empedu Trichomonas
Biakan GO Canadida
Biakan Tinja GO
Biakan Jamur
URIN ALISA ANALISA TINJA LAIN-LAIN
Urin rutin Protein Esbach Tinja rutin Analisa batu ginjal
pH Asam urat Pencernaan Analisa sperma
Berat jenis Natrium Darah samar
Protein Kalium
Glukosa Kreatinin
Bilirubin Urea nitrogen
Keton HCG
Sedimen