FORMAT RESUME PENGKAJIAN

STASE ANAK PROFESI NERS

PRODI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMAMDIYAH
KALIMANTAN TIMUR
JL. Ir. H. JUANDA NO.15 TELP: (0541) 748511
SAMARINDA

Nama Mahasiswa : Rinda Kurnilawati Pengkajian diambil tgl : 22/11/21

NIM : 21111012412112

I. BIODATA
A. BAYI/ ANAK
Nama : By. Ny. A
Umur/ Tanggal lahir : 20/10/2021
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama :-
Pendidikan :-
Diagnosa Medik : BBLR
No. Medical Record : 01.14.42.59

B. ORANG TUA
AYAH
Nama : Tn. A
Umur : 41 tahun
Agama : Kristen
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Aws gang 3 No. 99

IBU
Nama : Ny. A
Umur : 39 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Aws gang 3 No. 99

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. RIWAYAT KEHAMILAN
1. Kehamilan ke :4
2. Usia kehamilan saat bayi lahir : 30-31 minggu
3. Kesehatan Ibu : normal
 4. Jumlah dan tempat PNC : tidak dikaji
5. Imunisasi TT : tidak dikaji
6. Gangguan nutrisi/ mual/ muntah : tidak dikaji
7. Obat-obat yang dikonsumsi : tidak dikaji
8. Lain-lain : tidak dikaji

B. RIWAYAT KELAHIRAN
1. Jenis Persalinan : Spontan
2. Lamanya Persalinan : tidak dikaji
3. Penolong Persalinan : Dokter
4. Kondisi Bayi : Ku lemah
a. Maulage ada/ tdk : tidak dikaji
b. Sutura teraba / dtk : teraba
c. Ubun-ubun (uub/uuk) ada/ tdk : ada
d. Caput Succedaneum ada/ tdk : tidak ada
e. Cepal Hematoma ada/ tdk : tidak ada
f. Luka kepala ada/ tdk : tidak ada
g. Lain-lain :-
5. Komplikasi waktu lahir :
6. BB/PB Lahir : BB: 1.400 gram PB: 44 cm
7. APGAR score : 10

III . PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : baik , sedang, kurang
1. Kesadaran : Ku sedang, akral hangat, gerak aktif, menangis kencang

2. Tanda-tanda Vital
TD :-
P : 147
RR : 44x
T : 36oC
Nyeri : tidak ada

3. Antopometri
 BB : 1.97 kg
TB : 44 cm
L.Kep :
L.Dada :
Lila (L. Lengan ) :

4. Refleks Primitif
a. R. Morro : Normal

b. R. Rooting : Normal

c. R. Sucking : Normal

d. R. Palmar Graps : Normal

e. R. Plantar Pleksi : Normal

f. R. Staffing : Belum bisa karena bayi masih berusia 1 bulan

g. R. Babinsky : Normal

h. R. Kedip : Normal

i. R. Tonik Neck : Normal

j. R. Swallowing : Normal

k. R. Gallant : Normal
III. a. Inspeksi
Ku sedang, nafas spontan, spo2 : 97, bayi minum asi dan obat melaui oral, gerak sangat
aktif, terpasang infus cvc lalu besok nya diganti ditangan, muntah kembung tidak ada, BAB
(+) BAK (+)

b. Perkusi
 tidak dikaji

c. Palpasi
tidak ada nyeri tekan

d. Auskultasi
tidak dikaji

IV. THERAPI (Tulis dengan rinci)

Cairan infus D5%
Obat minum nystatin 0,8 cc, Ferlin 0,6 cc

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
20/11/21
Kalsium 1,38 mmol/L
Natrium 1,33 mmol/L
Kalium 3,3 mmol/L
21/11/21
Aptt 44,0
PT 16. 8

VI. DATA FOKUS

Data Subyektif Data Obyektif
VII. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. Ds : - BBLR Resiko Hipotermi
Do :
 Bayi baru lahir dengan
premature
 BB lahir rendah: 1400
gram
 Terpapar lingkungan
rendah

2. Ds : - Peningkatan paparan Resiko Infeksi

Do: organisme pathogen

 Terpasang infus cvc lingkungan

 Bayi diletakkan di dalam

incubator
 Tergabung dengan
bayiyang lain dengan
berbagai diagnose
 Warna kulit yang
kemerahan
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. Resiko Hipotermi b.d BBLR
2. Resiko Infeksi b.d Peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny. A

Diagnosa Medis : BBLR (Prematur), NKB, SMK, Post Ventilator

NO Hari/Tanggal Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan
1 22/11/2021 Dx 1 Setelah dilakukan Tindakan keperawatan Regulasi Temepratur (I. 14578)
selama 3x24 jam. Diharapkan resiko 1.1 Monitor ttv hingga stabil
hopotermi dapat diatasi dengan kriteria hasil: 1.2 Tingkatkan asupan cairan dan
Termoregulasi (L. 14134) nutrisi (ASI)
-Suhu Tubuh (3) ke (5) 1.3 Pertahankan kelembapan incubator
-Suhu kulit (3) ke (5) 1.4Atur suhu incubator sesuai
kebutuhan
Ket : 1.5 kolaborasi antipiretik
1 : memburuk
2 : cukup memburuk
3 : sedang
4 : cukup membaik
5 : membaik
2. 22/11/2021 Dx 2 Setelah dilakukan Tindakan keperawatan Pencegahan Infeksi (I. 14539)
selama 3x24 jam. Diharapkan resiko infeksi 2.1 Monitor tanda gejala infeksi
dapat diatasi dengan kriteria hasil: 2.2 Cuci tangan sebelum dan sesudah
Tingkat infeksi (L. 14137) memegang bayi dan lingkungan
-Kemerahan (3) ke (5) 2.3 Pertahankan Teknik aseptic pada
pasien
Ket : 2.4 Tingkatkan asupan cairan dan
1 : Meningkat nutrisi
2 : cukup meningkat 2.5 kolaborasi imunisasi, jika perlu
3 : sedang
4 : cukup menurun
5 : menurun

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny. A

Diagnosa Medis : BBLR (Prematur), NKB, SMK, Post Ventilator

NO Hari/Tanggal Diagnosa NOC/ SLKI NIC/ SIKI

Keperawatan
( NANDA /
SDKI)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny. A

Diagnosa Medis : BBLR (Prematur), NKB, SMK, Post Ventilator

No Hari Diagnosa Kep Implementasi Paraf

/tgl /jam
1.1 Monitor ttv hingga stabil
1 Senin Dx 1 1.2 Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi
08.00 (ASI)
1.3 Pertahankan kelembapan incubator
1.4Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
1.5 kolaborasi antipiretik

Evaluasi Proses :
S: -
O: minum obat oral nystatin dan Ferlin,
minum ASI 30 cc pada jam 08.00, suhu
incubator 34oc, suhu 36oc

Senin Dx 2 2.1 Monitor tanda gejala infeksi

08.00 2.2 Cuci tangan sebelum dan sesudah
memegang bayi dan lingkungan
2.3 Pertahankan Teknik aseptic pada
pasien
2.4 Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi
2.5 kolaborasi imunisasi, jika perlu

Evaluasi Proses :
S: -
O : warna kulit badan masih terlihat
merah, teraba hangat, sebelum
memegang dan Tindakan kita harus
mencuci tangan kita dengan handrub atau
air mengalir, dan memakai APD, minum
ASI 30cc
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny. A

Diagnosa Medis : BBLR (Prematur), NKB, SMK, Post Ventilator
No Hari /tgl Diagnosa Evaluasi Paraf
/jam Kep
S:-
1. Senin Dx 1 O : bayi menangis Ketika ingin diganti
08.30 popok, respon menyusu atau minum
yang baik, tidak ada kembung muntah,
tidak ada tersedak
A : masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Senin Dx 2 S:-
08.30 O : sebelum ke pasien kita harus
mencuci tangan dan memakai APD,
menghabiskan minum nya, kulit masih
teraba hangat, dan warna kulit masih
merah
A : masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi